ХОБЛ

ХОБЛ – хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких с формированием эмфиземы, которое характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге – необратимой бронхообструкции.

ХОБЛ – это первично хроническое заболевание, которое развивается у предрасположенных лиц и характеризуется длительным, неуклонно прогрессирующим течением с исходом в хроническую дыхательную недостаточность (ХДН) и легочное сердце.

Это распространенное заболевание с тенденцией к росту.

В РБ зарегистрировано 152 тыс. человек; рост на 8 тыс. ежегодно.

Этиология. 

1/ Курение (активное, пассивное).

Оценка интенсивности курения по формуле:

Количество сигарет в день : 20 х  число лет курения    

Если результат > 10 – это достоверный фактор развития ХОБЛ.

2/ Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические вещества, пары кислот, щелочей).

3/ Загрязнение воздуха.

4/ Хронические воспалительные заболевания органов дыхания (начинаются в детстве).

5/ Наследственность (дефицит α₁-антитрипсина).

Способствующие факторы:

- бронхолегочная инфекция;

- неадекватная физическая нагрузка;

- усиление воздействия экзогенных факторов.

Клиника:

Кашель – наиболее ранний признак, появляется в возрасте 40-50 лет, сначала только в утренние часы.

Мокрота – в небольшом количестве, до 50,0 мл в сутки.

Одышка – вначале при физической нагрузке, на 10 лет позже кашля и мокроты, сопровождается заложенностью в груди, свистящими хрипами.

Оценка одышки по шкале МRС

Одышка
Степень	Тяжесть	Характер
0	нет	Не беспокоит, если исключена очень интенсивная нагрузка.
1	легкая	При быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение.
2	средняя	заставляет больного идти медленнее по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности.
3	тяжелая	Заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстоянии около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности.
4	очень тяжелая	Исключает возможность выхода больного за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании.

В холодной время года при обострении все симптомы усиливаются.

С прогрессированием процесса: обострения чаще; клиника выражена больше; возникают признаки дыхательной недостаточности; нарастает легочная гипертензия; формируется хроническое легочное сердце (ХЛС).

Клинические формы ХОБЛ:

1. Бронхитическая – «синие отечники» (больные с ХОБ).

2. Эмфизематозная – «розовые пыхтельщики» (больные с эмфиземой).

I тип (развивается чаще у молодых мужчин):

- лицо одутловатое, синюшное за счет полицитемии (эр. ↑, Нb ↑, СОЭ ↓);

- короткая, втянутая шея;

- шейные вены не спадают на выдохе;

- ранние отеки нижних конечностей;

- раннее развитие легочного сердца.

II тип:

- похудание до кахексии (подозрение на онкологическое заболевание);

- гипотрофия мышц верхних, нижних конечностей;

- любые движения, разговор сопровождаются одышкой;

- в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура;

- грудная клетка в состоянии глубокого вдоха;

- шумные дистанционные хрипы;

- но при аускультации хрипов нет; дыхание резко ослаблено, впечатление «немого» легкого;

- характерно: короткий шумный вдох, продолжительный ослабленный выдох.

Прогноз:

I тип – живут до 70 лет и больше;

II тип – живут на 10-15 лет меньше.

Осложнения:

1/ Легочная гипертензия.

2/ Легочное сердце, его декомпенсация.

3/ Нарушение ритма сердца.

4/ Полицитемия.

Обследование:

1. Рентгенологическая картина:

I тип – повышена плотность стенки бронхов, деформация бронхиального дерева.

II тип: малоподвижна диафрагма; повышена прозрачность легочной ткани; гипертрофия правых отделов сердца; сосудистый рисунок обеднен, сосуды корней подчеркнуты; образования в виде булл.

2. Спирография:

- ЖЕЛ – уменьшается за счет ДО (дополнительного объема);

- ОО (остаточный объем) – увеличивается;

- ОЁЛ (общая ёмкость легких) – до 50% увеличивается.

3. Компьютерная томография.

4. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево до юных форм; СОЭ – ↑ с развитием гипоксии – развивается полицитемический синдром (↑ Э., Нb, гематокрит, вязкость крови).

5. Исследование мокроты (бактериологическое исследование, микроскопия).

6. Бронхоскопия.

7. Иммунологическое исследование.

8. Проба с физической нагрузкой.

9. Газовый состав крови.

Дифференциальная диагностика: бронхиальная астма, бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит, сердечная недостаточность, туберкулез легких.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания (GOLD, 2003)

Стадия	Характеристика
Повышенный риск развития ХОБЛ	Нормальные показатели спирометрии. Хронические симптомы (кашель, продуцирование мокроты).
I легкое течение	Хронический кашель и продуцирование мокроты обычны, но не всегда имеют место.
II среднетяжелое течение	Хронический кашель и продуцирование мокроты обычны, но не всегда имеют место.
III тяжелое течение	Хронический кашель и продуцирование мокроты обычны, но не всегда имеют место.
IV крайне тяжелое течение	Хроническая дыхательная недостаточность или правожелудочковая недостаточность.

Фазы течения:

1. Контролируемого, стабильного течения – длительная ремиссия, нет прогрессирования заболевания с учетом подобранного лечения.

2. Неконтролируемого течения – обострение 3-4 раза/год, прогрессирование заболевания, нарушение функции внешнего дыхания (ФВД), требуется активная терапия сильнодействующими препаратами, лечение в отделении интенсивной терапии или реанимации.

Алгоритм лечения при стабильном течении ХОБЛ

Ступень	Лечение
I	Отказ от курения, физические упражнения, вакцинация (поливалентная, пневмококковая, гриппозная).
II	β-адреномиметики короткого действия или М-холинолитики короткого действия («по потребности»). Реабилитационные мероприятия.
III	Ипратропия бромид (ИБ), тиотропия бромид (ТБ), β-адреномиметики длительного действия (монотерапия или комбинация препаратов); теофиллин длительного действия (только в комбинации с другими бронхолитиками).
IV	ГКС для ингаляционного применения; комбинированные лекарственные средства, содержащие ГКС и β2-адреномиметики.
V	Кислородотерапия.
VI	Хирургическое лечение.
VII	ИВЛ.

Абсолютное требование – НЕ КУРИТЬ!!!

Лекарственные препараты:

1. М-холиноблокаторы (атровент – короткого действия, спирива – длительного действия).

2. β₂-агонисты:  короткого действия – сальбутамол, тербуталин, фенотерол;

                            длительного действия – сальметерол, формотерол.

3. Комбинированные препараты: беродуал, комбивент.

4. Метилксантины: аминофиллин, теофиллин.

5. Ингаляционные ГКС: будесонид, бекламетазон.

6. Комбинированные ИГКС + β₂-агонисты: сальметерол, флютиказон.

7. Муколитики: АЦЦ, амброксол.

8. Кислородотерапия.

9. Хирургическое лечение: буллэктомия, трансплантация легкого.

Лечение в зависимости от стадии включает начальное применение препаратов «по потребности» в обычных дозах, до лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ), реанимации с повышением дозировки и кратности приема; введение лекарств внутривенно, применение гепарина и перевода на ИВЛ.

Антибактериальная терапия назначается при подтверждении инфекционного обострения ХОБЛ.

Критерии выписки (ремиссии):

- потребность в β₂-агонистах 1 раз/час не более;

- стабильное состояние последние 24 часа;

- способность передвигаться в палате, самостоятельно есть, сон – без частых приступов;

- понимание соблюдения режима терапии;

- наличие нормальных условий дома.

Заключение. ХОБЛ – собирательное понятие, объединяющее группы хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизему легких (ЭЛ), бронхиальную астму (БА).

В клинической практике под ХОБЛ понимают ХОБ в сочетании с ЭЛ.

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, отмечаются во всех структурных элементах легочной ткани – крупных и периферических бронхах, паренхиме, легочных сосудах. Необратимая обструкция бронхов при ХОБЛ происходит за счет перибронхиального фиброза (ХОБ) и по причине деструкции эластического остова легких (ЭЛ). Эти процессы сочетаются. Но один их них преобладает, и тогда говорят о бронхитическом или эмфизематозном варианте ХОБЛ.