ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез как медико-социальная проблема

Туберкулез – одно из наиболее древних инфекционных заболеваний. В древности эту болезнь называли чахоткой или фтизой, что означает в переводе с греческого «истощение», «разрушение».

В 1882 году немецкий ученый Роберт Кох открыл возбудитель заболевания – туберкулезную палочку, которую долгое время называли бациллой Коха.

По мнению специалистов, туберкулезная инфекция представляет глобальную опасность для населения. В отдельных странах это заболевание выходит из-под контроля медицинских работников и органов здравоохранения. Ухудшению ситуации по туберкулезу способствуют неудовлетворительные экологические и социально-экономические условия, миграционные процессы, увеличение числа социально дезадаптированных людей, среди которых заболеваемость туберкулезом наиболее высока. Почти экстремальные условия жизни, ранее имевшие место лишь в районах Крайнего Севера, в настоящее время отмечаются практически повсеместно: чаще встречаются полигиповитаминозы, неполноценное питание, неустроенность и нестабильность жизни, неудовлетворительные жизненные условия, слишком частые стрессы, рост числа хронических заболеваний. Увеличилось количество людей с пагубным пристрастием к курению, алкоголю и наркотикам. Настоящей проблемой стала высокая заболеваемость туберкулезом лиц, отбывающих наказание в исправительно-трудовых учреждениях. По данным статистики, из числа больных туберкулезом, из ИТУ 40% не обращаются за лечением, оставаясь массивным источником инфекции. Как правило, погибают они в течение 2-4 месяцев. По признанию фтизиатров, в последние годы обстановка по туберкулезу значительно ухудшилась. В Беларуси почти 30% всех инфицированных туберкулезом составляют дети до 14 лет. Из общего количества детей 2,5% инфицированы. По данным ВОЗ, проблемы туберкулеза не существует в той стране, где инфицированность детей до 14 лет составляет 0,1%. Появление в последние годы множества мутировавших и лекарственно-устойчивых форм микобактерии туберкулеза, а также разнообразие форм туберкулеза без заметных клинических проявлений, с одной стороны, и увеличение количества случаев тяжелого течения туберкулеза, с другой стороны, диктуют необходимость более глубокого ознакомления с этим заболеванием как медико-социальной проблемой.

Эпидемиологические показатели туберкулеза

Для систематического контроля за деятельностью диспансера и для изучения ее эффективности большую ценность имеет разработка и анализ эпидемиологических показателей в районе обслуживания (инфицированность, заболеваемость, рецидивы, болезненность, инвалидность, смертность). Несмотря на то, что деятельность диспансера оказывает на эти показатели весьма существенное влияние, частично они зависят от общих санитарных и социально-гигиенических условий жизни населения. Систематическое изучение статистических данных открывает возможность оценивать эффективность применяемых методов борьбы с туберкулезом. Эти данные весьма важны для планирования мероприятий по борьбе с туберкулезом в районах и для исчисления потребности в отдельных видах противотуберкулезной помощи, например, в количестве лечебных препаратов, в числе больничных и санаторных коек.

Для определения эпидемиологической ситуации по туберкулезу известное значение имеет показатель инфицированности, который наиболее важен в отношении детей, подростков, молодежи. Для этого можно использовать данные массовой туберкулинодиагностики, которая проводится перед ревакцинацией. В последние годы показатели инфицированности детей и подростков в нашей стране значительно снизились.

Важнейшим эпидемиологическим показателем туберкулеза является заболеваемость, т.е. число заболеваний активными формами туберкулеза, впервые выявленных диспансером в данном году на 100 тысяч населения района.

Под рецидивом следует понимать заболевание туберкулезом лица, состоявшего в прошлом на учете по поводу активного туберкулезного процесса и переведенного в связи с излечением в 3-ю или 7А группу учета, либо снятого с «Д» учета в связи с выздоровлением.

Болезненностью называется число состоящих на учете больных всеми формами активного туберкулеза на 100 тысяч населения.

Изучение данных инвалидности  представляет значительный интерес. Следует установить, сколько больных было впервые признано инвалидами в отчетном году (1, 2 и 3 группы) и сколько больных из числа состоящих на учете являются инвалидами (по группам инвалидности). Весьма существенный интерес имеет число больных, снятых с инвалидности в данном году и число переведенных из 1 и 2 групп инвалидности в 3 группу, т.к. эти цифры отражают восстановление трудоспособности больных как следствие эффективности их лечения и трудоустройства. За последние годы число инвалидов по туберкулезу значительно уменьшается в связи со снижением заболеваемости, болезненности и повышением эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Смертность от туберкулеза всегда рассматривается как один из самых важных показателей причиняемого туберкулезом социального ущерба. Некоторые зарубежные фтизиатры, исходя из происходящего резкого снижения смертности от туберкулеза, склонны к недооценке этого показателя. Однако пренебрежение данными о смертности от туберкулеза на современном этапе является неправильным. При современном состоянии фтизиатрии, когда мы располагаем отличными методами раннего распознавания и лечения, каждый случай смертности от туберкулеза должен рассматриваться как чрезвычайное происшествие, как возможное следствие ошибок или недостатков в работе диспансера или другого лечебного учреждения. Поэтому внимательное изучение смертности, коллективный разбор каждого летального случая и его тщательный клинико-эпидемиологический анализ относится к числу существенных задач диспансера. Наиболее значимыми показателями смертности являются интенсивный и экстенсивный. Для вычисления интенсивного показателя смертности от туберкулеза (на 100 тысяч населения) диспансер должен знать численность района. Определенный интерес имеет также показатель летальности при туберкулезе, т.е. отношение числа умерших за год от туберкулеза к числу больных туберкулезом, состоявших в том же году на учете диспансера.

Причины туберкулеза. Пути передачи инфекции

Причиной заболевания туберкулезом является микобактерия туберкулеза (МБТ) (бацилла Коха), которая попадает в организм через верхние дыхательные пути, алиментарно, иногда через слизистые оболочки и поврежденную кожу. Описаны редкие случаи заражения плода через плаценту.

Наиболее характерен аэрогенный – воздушно-пылевой путь заражения туберкулезом, когда больной инфицирует окружающие его предметы микобактериями и они вместе с пылью проникают в дыхательные пути других людей.

Возможен другой, более редкий механизм заражения туберкулезом – воздушно-капельный. Он реализуется, если больной не соблюдает правил личной гигиены и имеет достаточно тесный контакт с восприимчивыми людьми.

В эпидемических очагах туберкулеза может иметь место контактно-бытовой путь заражения через предметы личной гигиены.

Немаловажное значение имеет алиментарный путь заражения туберкулезом через продукты, инфицированные больными животными. Такими продуктами питания могут быть молоко, сметана, сыр, творог.

Иногда встречаются искусственные пути распространения МБТ в результате нарушений правил асептики, антисептики и при нарушении техники БЦЖ (вакцинации).

Инфицирование МБТ далеко не всегда вызывает развитие туберкулезного процесса. Этому способствует плохое качество жизни, изнурительный труд, различные стрессы. К факторам, способствующим развитию туберкулеза, относятся сахарный диабет, заболевания, лечение которых требует длительного применения кортикостероидов, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и особенно состояние после резекции желудка, психические болезни, сопровождающиеся депрессивным состоянием.

Основным источником экзогенного инфицирования являются больные активным туберкулезом с наличием воспалительных и деструктивных изменений, выделяющие микобактерии туберкулеза.

Заболеваемость первичными формами и инфицированность населения туберкулезом зависят от величины резервуара инфекции. Определенное влияние на заболеваемость туберкулезом оказывает уровень пораженности им крупного рогатого скота. Больные животные выделяют микобактерии с молоком, мокротой, калом, мочой. Особую опасность это представляет для сельского населения.

Возбудители туберкулеза

МБТ человеческого вида в 92% случаев являются возбудителями у человека; МБТ же бычьего вида вызывают туберкулез у человека примерно в 5% случаев; МБТ птичьего вида играют незначительную роль в возникновении туберкулеза у людей, мышиный вид редко встречается.

МБТ – тонкие, прямые или слегка изогнутые короткие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами.

Бактериальная клетка имеет клеточную мембрану, цитоплазму с органоидами и ядерной субстанцией.

В составе микробной клетки имеются вода, белки, углеводы, липиды и минеральные соли. Белковый компонент микобактерии туберкулеза составляет до 56%, и его принято называть туберкулопротеидами. Именно они являются носителями антигенных свойств МБТ и при введении в организм человека вызывают сенсибилизацию – повышенную чувствительность к данному белку. На этом свойстве основана туберкулинодиагностика. Липидная фракция обеспечивает кислотоустойчивость микобактерии, полагают, является носителем вирулентности – свойства вызывать заболевание. МБТ неподвижны, они являются аэробами.

Размножение происходит достаточно медленно, деление клетки происходит за 20-24 чача. Для их нормального развития требуются специальные среды, содержащие углерод, азот, натрий, хлор, магний, железо, серу. Все эти компоненты входят в состав питательных сред, применяемых для культивирования микобактерий. На жидких питательных средах рост колоний микроскопически можно обнаружить на 5-7 день. Видимый рост колоний на твердых питательных средах обнаруживается на 12-20 день после посева.

Для возбудителя туберкулеза характерна также способность изменяться под влиянием внешних факторов и под воздействием противотуберкулезных препаратов: могут значительно уменьшиться размеры клеток, они могут полностью или частично утратить клеточную мембрану и в результате этого проходить через фильтр. Такие видоизмененные формы МБТ называют L-формами. Они могут очень длительное время сохраняться в организме человека и под влиянием неблагоприятных для него условий вновь восстановить свои вирулентные и патогенные свойства. Данным свойством в ряде случаев можно объяснить «повторное» заболевание туберкулезом через много лет после перенесенного когда-то и вылеченного туберкулеза, особенно его деструктивных форм. Эта способность МБТ образовывать L-формы и восстанавливать свои болезнетворные свойства объясняет необходимость полноценного и достаточно длительного лечения.

МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды, отличаются устойчивостью к воздействию кислоты и высоких температур. Свои болезнетворные свойства МБТ могут сохранять в высохшей мокроте и плохо освещенных сырых местах в течение 10-12 месяцев, в уличной пыли – до 2-х недель, в воде – до 5-ти месяцев, в почве – до 6-ти месяцев. Воздействие дезинфицирующих средств в обычных концентрациях и в привычной для других видов дезинфекции экспозиции не убивает МБТ. Подобная устойчивость МБТ диктует необходимость неукоснительного выполнения всех требований к противоэпидемическим мероприятиям. Под влиянием антибактериальных средств МБТ могут приобретать лекарственную устойчивость, особенно при лечении одним препаратом, поэтому в лечении туберкулеза применяется комбинация из нескольких противотуберкулезных средств, разных по механизму действия.

Патогенез туберкулеза

При большинстве форм туберкулеза МБТ вызывают специфические изменения в сочетании с неспецифическими (параспецифическими) реакциями. К специфическим изменениям относится туберкулезное воспаление в виде формирования туберкулезного бугорка или очага. Неспецифическими изменениями являются различные реакции – «маски» туберкулеза: узловатая эритема, кератоконъюнктивит, эписклерит, артралгии и др.

В месте внедрения туберкулезной палочки она вступает в контакт с макрофагами. При неблагоприятных условиях макрофаг разрушается, выделяющиеся при этом лейкины (они же биологически активные вещества), мобилизуют макрофаги из других тканей, активируют лимфоциты. Поэтому в центе аффекта (контакта микобактерий с макрофагами) образуются гигантские клетки Пирогова-Ланганса. Их окружают эпителиальные клетки (они формируются из В-лимфоцитов). Все это окружено другими лимфоцитами. Такое «сообщество» формирует гранулему, или туберкулезный бугорок, который чаще всего рождается в ацинусе (месте перехода бронхиолы в альвеолы). Туберкулезный бугорок может рассосаться, подвергнуться обызвествлению. В этом же месте может сформироваться туберкулезный очаг, инфильтрат, который может подвергнуться специфическому (творожистому) распаду с образованием полости (каверны).

Распространение туберкулезного процесса (диссеминация) может происходить несколькими путями:

- бронхогенно (по бронхам);

- гематогенно (кровотоком);

- лимфогенно (по лимфатическим сосудам).

При заживлении туберкулезного очага массы казеозного распада (некроза) уплотняются, обезвоживаются, там откладываются соли кальция, очаг замещается фиброзной (плотной соединительной) тканью, развивается рубец.

Взаимодействие МБТ и организма человека происходит чаще всего в условиях ↓ реактивности организма, поэтому очень важным является аллергия. Именно аллергическая реакция лежит в основе туберкулинодиагностики, т.е. методов диагностики с помощью туберкулиновых кожных реакций, являющихся классическими тестами клеточного иммунитета. Туберкулиновые пробы широко применяются в качестве диагностических методов.

Классификация туберкулеза

Основные клинические формы:

Группа 1. Туберкулезная интоксикация детей и подростков (ранняя и хроническая).

Группа 2. Туберкулез органов дыхания, или легочные формы туберкулеза:

- первичный туберкулезный комплекс;

- туберкулез внутригрудных лимфоузлов;

- диссеминированный туберкулез;

- милиарный туберкулез;

- очаговый туберкулез легких;

- инфильтративный туберкулез;

- казеозная пневмония;

- туберкулома легких;

- кавернозный туберкулез легких;

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

- цирротический туберкулез легких;

- туберкулезный плеврит;

- туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов;

- туберкулез, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (силикотуберкулез).

Группа 3. Туберкулез других органов и систем:

- туберкулезный менингит, энцефалит;

- туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфоузлов (абдоминальный туберкулез);

- туберкулез костей и суставов;

- туберкулез мочевыделительных, половых органов;

- туберкулез кожи, подкожной клетчатки;

- туберкулез периферических лимфоузлов;

- туберкулез глаза;

- туберкулез прочих органов (селезенки, надпочечников, щитовидной железы, молочной железы и др.);

- саркоидоз.

Характеристика туберкулезного процесса:

1/ Указываемая локализация и распространенность процесса (в легких по долям, сегментам, в других органах).

2/ Фазы процесса:

- активная – инфильтрация, распад, обсеменение;

- неактивная – рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

3/ Бактериовыделение:

- с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

- без выделения микобактерий (МБТ-).

Эта часть классификации имеет эпидемиологическое значение. Сведения данной части классификации, указываемые в диагнозе, являются программой действия. Они позволяют определить, какую опасность представляет пациент для своей семьи, для окружающих людей. Сведения из этой части классификации позволяют также определить, нуждается ли пациент в изоляции, а его близкие – в проведении профилактического лечения, каким должен быть объем противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очаге, по какой группе диспансерного учета будет наблюдаться данный пациент

Осложнения туберкулеза:

- кровохарканье;

- легочное кровотечение;

- спонтанный пневмоторакс;

- легочно-сердечная недостаточность;

- ателектаз легкого;

- амилоидоз;

- почечная недостаточность;

- различной локализации свищи (бронхиальные, торакальные).

Исход или остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Со стороны органов дыхания: полное восстановление, рассасывание; фиброзные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, пневмосклероз, цирроз легких; состояние после хирургических вмешательств и др.

Со стороны других органов: рубцовые изменения и их последствия, обызвествление; состояние после хирургических вмешательств.

В последние годы для оценки эпидемиологической ситуации, определения показаний к хирургическому вмешательству, для оценки результатов лечения принято различать малые, распространенные и деструктивные формы туберкулеза. Это касается туберкулеза органов дыхания. При внимательном ознакомлении с клиническими формами внелегочного туберкулеза становится ясно, что туберкулезным процессом могут быть поражены практически все органы.

Еще раз, вернувшись к классификации туберкулеза, можно отметить закономерность: к первичному туберкулезу относятся формы, характеризующиеся либо отсутствием очага поражения, либо поражением, которое обязательно сочетается с поражением лимфатических сосудов и внутригрудных лимфоузлов. К вторичному туберкулезу относятся формы с отчетливым поражением легких, плевры и дыхательных путей.

Клинические формы внелегочного туберкулеза могут относиться как к первичному, так и к вторичному туберкулезу. Для осуществления сестринского процесса и облегчения подхода к пациентам медсестре важно ориентироваться в диагнозе, который формулируется в полном соответствии с классификацией туберкулеза.

Медсестра, которая понимает, что обозначают компоненты диагноза, может предвидеть, что:

- такой пациент представляет эпидемиологическую опасность для окружающих и близких родственников, т.к. находится в активной фазе заболевания (на это указывает наличие распада и бактериовыделение);

- пациент должен быть госпитализирован в специализированную туберкулезную больницу с обязательной регистрацией в эпидбюро;

- в течение 24 часов должен быть составлен план и проведен комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге: обследован эпидочаг (место проживания пациента), проведена заключительная дезинфекция жилища силами и средствами санэпидстанции, составлен план оздоровления очага;

- при наличии в эпидочаге детей, подростков, людей, работающих в пищевой промышленности, будет проведено обследование этих пациентов в противотуберкулезном диспансере; они будут взяты на «Д» учет, дети и подростки получат химиопрофилактику туберкулеза;

- пациент будет находиться на лечении в больнице до 6-ти месяцев с последующим лечением в санатории; будет получать массивную терапию 3-4 противотуберкулезными средствами;

- пациент будет взят на «Д» учет с соответствующим конкретной группе учета планом осмотров, обследований и курсов лечения;

- если у пациента на рентгенограммах останутся какие-то изменения, то на «Д» учете с регулярными обследованиями и профилактическим лечением пациент будет находиться пожизненно;

- имея такие сведения, а, также получив информацию о проблемах пациента, связанных с его самочувствием и состоянием, медсестра квалифицированно составит план индивидуальных мероприятий по разрешению этих проблем.

Основные симптомы туберкулеза

В зависимости от формы туберкулеза легких, его распространенности, фазы наблюдаются самые разнообразные симптомы.

Лихорадка – наиболее частый симптом туберкулеза легких. В некоторых случаях заболевание начинается с субфебрильного типа температуры по вечерам, а затем наблюдается ремитирующая лихорадка, когда разница между утренней и вечерней температурой колеблется в несколько градусов, а при некоторых формах (казеозная пневмония, милиарный туберкулез легких) температура может быть более значительной – до 39-40^оС.

Потливость по ночам – «симптом мокрой подушки» - один из ранних симптомов туберкулеза. При значительных колебаниях температуры тела и при гектической лихорадке пот становится профузным. Лихорадка и потливость вызываются интоксикацией, присущей туберкулезному процессу в легких. В результате туберкулезной интоксикации развиваются слабость, утомляемость, ухудшение аппетита. Все это ведет к похуданию и общему истощению.

Кашель – постоянный признак. Он может быть сухой и сопровождаться выделением мокроты; кратковременный или постоянный и частый.

Мокрота – бывает разного характера: от слизистой до гнойной. Количество мокроты также очень вариабельно и не указывает на форму и стадию заболевания. При распаде очагов в мокроте выделяются микобактерии туберкулеза.

Кровохарканье – небольшая примесь крови в мокроте – как правило, является результатом разрушения туберкулезным процессом стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов.

Легочное кровотечение – результат разрушения большого кровеносного сосуда, сопровождаемого значительным излиянием крови.

Одышка – обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких. При хроническом туберкулезе развивается пневмосклероз, эмфизема, которые в дальнейшем приводят к легочной недостаточности. У таких больных одышка становится постоянной. С прогрессированием ее формируется легочное сердце, развивается легочно-сердечная недостаточность, появляются отеки, увеличивается печень, прогрессирует цианоз. Эти симптомы являются определяющими для цирротического туберкулеза, в который переходят многие хронические формы туберкулеза легких.

Клинические проявления туберкулеза легких

Очаговый туберкулез легких. Относится к малым формам туберкулеза, протяженностью не более 1-2 сегментов, протекает доброкачественно. Клинически он протекает без выраженных симптомов, а часто и бессимптомно. Правильно собранный анамнез и детальное обследование дают возможность поставить правильно диагноз. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, пониженную работоспособность, раздражительность, нарушение сна и аппетита, повышенную потливость, сухой кашель, длительную субфебрильную температуру тела, иногда на боли в грудной клетке. Аускультативно: жесткое или везикулярно-бронхиальное дыхание, при распаде очагов – дыхание с влажными мелкопузырчатыми хрипами. R-исследование: очаги в виде округлых небольшимх фокусов затемнения малой интенсивности с расплывчатыми контурами. Рентгеновские изменения детализируются томографическим исследованием легких.

Кавернозный туберкулез легких. Характеризуется наличием тонкостенной, изолированной каверны, располагающейся в мало измененной легочной ткани при отсутствии инфильтративных и фиброзных изменений. Симптомы интоксикации нерезко выражены. Больные отмечают быструю утомляемость, слабость, субфебрильную температуру, повышенную потливость, отсутствие аппетита, кашель с выделением мокроты. При перкуссии – легочный звук или его притупление с тимпаническим оттенком и влажные мелко и среднепузырчатые хрипы. В крови лейкоцитоз, СОЭ – 20-40 мм/час. Рентген позволяет определить величину и локализацию каверны, характер ее стенок, состояние окружающей легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез. Далеко зашедший распространенный процесс, для которого характерна каверна с выраженной фиброзной стенкой, фиброзными изменениями легочной ткани, смещением органов средостения в пораженную сторону, бронхогенной диссеминацией и длительным течением. Клинические проявления достаточно выражены и постановка его диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений.

Типичные симптомы: постоянный кашель с мокротой, боли в груди, слабость, снижение массы тела, плохие сон и аппетит, кровохарканье, повышение температуры, ночные поты. При осмотре больного отмечаются западение над- и подключичных пространств, острый надчревный угол, уплощенная грудная клетка, отставание при дыхании одной ее половины. Перкуторно: притупление звука в местах утолщения плевры и обширного фиброза легких, а также под массивными инфильтративными очагами. Аускультация: над кавернами амфорическое дыхание. В крови: лейкоцитоз, СОЭ 30-50 мм/час. В мокроте много МБТ и эластических волокон. R-исследование: каверны с грубыми деформированными стенками, смещение органов средостения в наиболее пораженную сторону.

Первичный туберкулезный комплекс (18-22% среди детей, 1% среди взрослых).

Диагноз «первичный туберкулезный комплекс» выставляют чаще всего подросткам, детям. Чаще всего легочный компонент первичного комплекса локализуется справа в верхних и передних сегментах.

Клинические симптомы: часто острое начало с высокой температурой.

Общие симптомы интоксикации: понижение аппетита, повышенная возбудимость и утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение массы тела и тургора тканей. Пальпируются периферические лимфоузлы, мягко – эластичной консистенции диаметром от 2 дл 10 мм (от просяного зерна до боба). Часто лимфоузлы бывают более выраженными на стороне легочно-железистого поражения с явлениями свежего периаденита в подмышечной области. В легких отмечается притупление перкуторного звука над легочным компонентом и увеличение регионарных лимфатических узлов. Там же аускультативно, чаще после покашливания, могут определяться скудные влажные хрипы на фоне ослабленногодыхания. В крови: СОЭ 20-30 мм/час, лейкоцитоз 8-15 х 10⁹/л, снижение альбуминов и повышение глобулинов.

Диссеминированный туберкулез легких.

Характерные признаки: интоксикация, бактериовыделение, высокая сенсибилизация организма. Протекает на фоне резко сниженной реактивности организма как острый, подострый и хронический. Острая форма диссеминированного туберкулеза развивается внезапно, чаще у детей и подростков, реже у взрослых, в основном в пожилом возрасте. Различают менингиальную, легочную и тифоидную его формы. Поражение серозных оболочек мозга выделено в самостоятельную форму – туберкулезный менингит. При легочной форме милиарного туберкулеза превалируют симптомы поражения легких: сухой кашель, одышка, цианоз, температура, кожные покровы бледные, дыхание частое, поверхностное, пульс 130-140 ударов в 1 минуту. Перкуторно: легочный звук с тимпаническим оттенком. При аускультации: на фоне усиленного везикулярного дыхания выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Изменения в легких можно выявить рентгенографически не ранее, чем на 7-10 день от начала заболевания.

Для тифоидной формы в начальном периоде типичны внезапные повышения температуры тела, озноб, головная боль. Объективно: тахикардия, одышка, цианоз, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови: лейкоцитоз с моноцитозом.

Некоторые формы туберкулеза внелегочной локализации

Внелегочный туберкулез наблюдается значительно реже, чем туберкулез легких.

Туберкулез почек – одна из наиболее часто встречаемых форм внелегочного туберкулеза в почку МБТ попадают гематогенным путем. Заболевание возникает обычно в молодом возрасте, бывает острым (редко) и хроническим (преимущественно). Хронический туберкулез почек проявляется общей слабостью, лихорадкой, болью в поясничной области. Моча имеет кислую среду. Чаще поражается одна почка. Вследствие казеозного распада туберкулезных бугорков в почке образуются каверны. При вскрытии каверны в лоханку происходит обсеменение мочеточников и мочевого пузыря и в процесс вовлекается вторая почка. При поражении мочевого пузыря наблюдается резкое учащение мочеиспускания (20-40 раз в сутки).

При туберкулезе костей и суставов чаще всего поражаются позвоночник, крупные суставы ног (тазобедренный, коленный, голеностопный), значительно реже – суставы рук, крупные и мелкие кости. При этом заболевании у детей нарушается общее самочувствие, ребенок худеет, бледнеет, теряет аппетит, ночью громко вскрикивает и просыпается, становится менее подвижным, жалуется на боли, которые по мере развития заболевания становятся более отчетливыми, возникает припухлость сустава, ограничение движения в нем. В запущенных стадиях наступает гнойное расплавление пораженных костей и мягких тканей в области сустава с образованием свищей: иногда гной в силу собственной тяжести распространяется далеко от больного сустава, образуется так называемый натечник.

 Туберкулез кишок (туберкулезный илеотифлит) может развиваться как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Поражаются в основном (в 90% случаев) илеоцекальная область, где образуются типичные туберкулезные язвы или отмечается высыпание туберкулезных бугорков. С самого начала болезни проявляется наклонность к запору, который, как правило, сменяется диареей. Выражен болевой синдром. Боль чаще локализуется в правой подвздошной или околопупочной области. Температура тела высокая и держится длительное время. СОЭ увеличена. При появлении поноса у больных туберкулезом легких нужно предположить развитие туберкулеза кишечника, особенно когда отмечаются боли в животе.

Туберкулез гортани является осложнением туберкулеза легких и встречается преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. Патологоанатомические изменения характеризуются образованием эпителиоидных бугорков. При развитии инфильтратов и творожистом распаде туберкулов возникают язвы. При распространении туберкулезного процесса вглубь поражаются надхрящница и хрящ. Наиболее часто больные жалуются на различные расстройства голоса и боль, как самостоятельную, так и при глотании слюны и пищи, при разговоре, кашле. Боль в горле обусловлена поражением наружного кольца гортани. Кашель не является характерным признаком туберкулеза гортани, поскольку зависит от изменений в легких. Поражение голосовых связок выражается в гиперемии, шероховатости, утолщении и инфильтрации отдельных участков. Изъязвление чаще определяют на внутренней или верхней поверхности голосовых складок. Внутренние отделы поражаются туберкулезом значительно чаще, чем наружные.

Туберкулез лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых и других) проявляется их увеличением, они становятся малоподвижными, болезненными, кожа над ними истончается, краснеет; если развивается их гнойное воспаление, гной может прорваться наружу, образуя свищ, после заживления которого остается рубец.

Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков величиной от просяного зерна до горошины. Локализуются они преимущественно на верхних и нижних конечностях, реже – на лице и груди. Узелки могут изъязвляться с отторжением некротических масс, а затем рубцеваться. В настоящее время редко встречается тяжелая форма туберкулеза кожи – волчанка, поражающая кожу лица, хрящи носа и обезображивающая человека.

Туберкулезный менингит и другие острые и тяжелые формы туберкулеза стали редкими. При туберкулезном менингите наблюдаются упорные головные боли, рвота, судороги, потеря сознания. Эта форма туберкулеза раньше приводила к неизбежному смертельному исходу. В настоящее время удается достигнуть полного излечения.

Туберкулез глаз. Процесс протекает с острыми воспалительными явлениями, вовлечением различных оболочек глаза и зрительного нерва. Появляются покраснение слизистой оболочки глаза, светобоязнь, в последующем – снижается острота зрения. при локализации процесса в роговице могут остаться плотные рубцовые помутнения, так называемое бельмо.

Туберкулез женских и мужских половых органов.

Своевременному выявлению туберкулеза в общей системе противотуберкулезных мероприятий отводится решающая роль. Нераспознанное вовремя заболевание представляет огромную опасность, прежде всего для самого больного, так как его быстрейшее выздоровление определяется своевременно начатым лечением. Кроме того, такой больной является источником заражения окружающих лиц, членов его семьи, особенно детей.

Туберкулезная интоксикация

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. При свежем заражении протекает как ранняя интоксикация, а при хроническом течении называется хронической интоксикацией. Это клинический синдром развития первичной туберкулезной инфекции, обусловленный функциональными нарушениями без локальных проявлений туберкулеза, выявляемых рентгенологически или другими методами.

Ранняя туберкулезная интоксикация. При ранней туберкулезной интоксикации у ребенка может быть истощаемая возбудимость. Он легко возбуждается, хохочет, но эта радость может быстро перейти в плач или апатию. Такая лабильность нервной системы требует дифференциальной диагностики с патологией щитовидной железы, особенно в эндемических по зобу районах. Нередко ребенок проходит обследование у ЛОР-врача, окулиста, невропатолога, прежде чем у него выявляют туберкулезную интоксикацию. Это связано с развитием так называемых параспецифических реакций на туберкулез.

Специфическая реакция – возникновение казеозной гранулемы в месте внедрения микобактерии в ткань.

Параспецифическая реакция – изменение органов и тканей в ответ на присутствие туберкулотоксинов в организме. Лимфоидные и лимфогистиоцитарные узелки и инфильтраты, макрофагальная инфильтрация без специфической клеточной реакции и казеоза могут развиваться в тканях легких, печени, сердца, селезенки, в слизистых и серозных оболочках и других органах и тканях. Все это и приводит к разнообразным маскам первичной туберкулезной инфекции, таким, как частые катары верхних дыхательных путей, фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловая эритема и т.д. Характерно также увеличение периферических лимфатических узлов шейной, подчелюстной и подмышечной групп, узлы имеют мягко-эластическую консистенцию. В периферической крови нередко выявляют эозинофилию.

Важнейший дифференциально-диагностический признак ранней туберкулезной интоксикации – совпадение функциональных расстройств и морфологических изменений с виражом туберкулиновых реакций.

Хроническая туберкулезная интоксикация. При хронической туберкулезной интоксикации характерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, микрополиадения (6-9 групп лимфатических узлов от эластической консистенции до «камешков»). Важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными либо нарастают.

Эта форма первичного туберкулеза требует комплексной химиотерапии продолжительностью не менее 6-ти месяцев и может быть излечена практически без остаточных изменений. Микобактерии, присутствующие в организме, трансформируются в слабовирулентные или персистирующие L-формы, но ребенок остается инфицированным на все последующие годы.

Прогрессирование и распространение первичной туберкулезной инфекции происходит преимущественно по лимфатической системе. Вакцинация БЦЖ ранее не инфицированного человека способствует локализации инфекции на уровне лимфатических узлов без генерализации или локальных поражений органов и тканей. Прежде всего, происходит поражение внутригрудных лимфатических узлов.

Диагностика туберкулеза

Туберкулинодиагностика.

Внутрикожная проба Манту (Mantoux) – для ее постановки применяется ППДЛ (очищенный белковый дериват). Препарат выпускается в форме готовых к употреблению растворов, стерильность которых обеспечивается наличием в растворе 0,01% хинозола. Выпускают флаконы емкостью 5 мл (50 доз) или ампулы емкостью 3 мл (30 доз) с раствором очищенного туберкулина в стандартном разведении, к которому для стабилизации биологической активности раствора (ограничение адсорбции его активной части стеклом посуды) прибавлено 0,005% твина-80.

Биологическая активность 0,1 мл этого раствора соответствует 2-м международным туберкулиновым единицам (2 ТЕ), т.е. 1-й дозе. Для проведения пробы Манту применяют только однограммовые туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы (№ 0415).

Для каждого обследуемого используется отдельный стерильный шприц и стерильная игла. Предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой. Тонкую иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности – внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0.1 мл раствора туберкулина, т.е. 1 дозу. При правильно технике в коже образуется маленькая плотная папула беловатого цвета, 7-8 мм в диаметре.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая пробу. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата (в мм) прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы). Гиперемия регистрируется только в случаях. Когда нет инфильтрата.

Реакция пробы Манту:

- отрицательная – это след от укола или инфильтрат 1 мм. Проводится ревакцинация;

- сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или любых размеров гиперемия. Нужно повторить реакцию через 3 месяца;

- положительная – инфильтрат 5-17 мм у детей и подростков, 5-20 мм у взрослых. Проводим дифференциальную диагностику;

- гиперергическая – инфильтрат 17 мм и выше у детей, 21 мм и выше у взрослых, либо наличие некроза, лимфангиита. Нужна консультация фтизиатра.

Цели пробы Манту:

1.      Выявление инфицированных детей.

2.      Диагностика туберкулеза.

3.      Отбор детей на ревакцинацию.

Противопоказания:

1.      Острые и хронические заболевания в период обострения.

2.      Кожные заболевания.

3.      Аллергические заболевания.

4.      Карантин в детском саду или школе.

5.      Беременность.

6.      Эпилепсия.

Исследование мокроты.

Выявление микобактерий туберкулеза в мокроте имеет важное диагностическое и эпидемиологической значение.

Если в мокроте у пациента обнаружены МБТ, это является патогномоничным (бесспорным) признаком туберкулеза.

Обязательное бактериологическое исследование мокроты на МБТ должно быть организовано для нетранспортабельных больных, больных хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыделительной системы, а также сельских жителей, проживающих в местности, неблагоприятной по туберкулезу крупного рогатого скота.

Основными методами исследования мокроты являются:

- бактериоскопический;

- бактериологический (культуральный);

- биологический.

Широко применяется для диагностики туберкулеза бактериоскопический метод.

Правила сбора мокроты для бактериоскопического исследования на МБТ:

1. Подготовить чистую сухую баночку для сбора мокроты, наклеить на нее направление в лабораторию.

2. Пациент прополаскивает полость рта и зева водой; чистить зубы зубной щеткой нельзя.

3. Усадить пациента в отдельной комнате напротив окна или открытой форточки, это улучшит отхождение мокроты.

4. Предложить пациенту сделать 2 глубоких вдоха.

5. На 3-м вдохе пациент встает и с резким выдохом откашливает мокроту в подготовленную посуду, стараясь избегать загрязнений наружных стенок посуды.

Собирается утренняя порция мокроты, возможен сбор мокроты в течение 2-3 дней. В этом случае мокрота сохраняется в холодном месте, процедура сбора повторяется несколько раз.

В лаборатории готовится мазок мокроты на предметном стекле. Мазок окрашивают по методу Циля-Нильсона. МБТ окрашиваются в красный цвет, а некислотоустойчивые микроорганизмы – в синий цвет. Положительным ответом считается мазок, в котором содержится не менее 5-ти микобактерий в одном поле зрения (смотрят 100 полей зрения).

Бактериологический (культуральный) метод заключается в посеве мокроты на питательные среды. Мокроту для бактериологического исследования собирают в стерильную баночку с крышкой. Посев необходимо проводить не позднее 1-2 часов с момента сбора мокроты.

Основной питательной средой для микобактерий служит твердая яичная среда Левенштейна-Йенсена. Рост культуры происходит в течение 14-90 дней. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры МБТ за 1-2 недели.

Для выделения культуры достаточно 20-100 микробных клеток в одном мл мокроты.

Исследование крови. В клиническом анализе крови обычно наблюдаются небольшие изменения: гипохромная анемия, лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево), лимфопения, моноцитоз, эозинопения, ускорение СОЭ.

В биохимическом анализе крови отмечается уменьшение количества общего белка, увеличение γ-глобулинов, уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента, увеличение содержания в плазме фибриногена и сиаловых кислот, появление С-реактивного белка.

Исследование мочи. Для клинического анализа мочи утром пациент собирает 100-300 мл мочи в чистую банку. При туберкулезе почек в моче обнаруживаются белок (протеинурия), лейкоциты (лейкоцитурия), эритроциты (гематурия).

Плевральная пункция проводится для получения плевральной жидкости (экссудата) с диагностической или лечебной целью.

Рентгенологические методы исследования. В 1895 году немецкий физик Рентген Вильгельм Конрад открыл излучение, названной им Х-лучами, и создал первые рентгеновские трубки. Рентгеновские лучи нашли широкое применение в медицине.

К рентгенологическим методам исследования относятся: рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, бронхография, компьютерная томография.

Рентгеноскопия – это метод исследования, при котором рентгеновские лучи проходят через исследуемый орган и образуют его изображение на флюоресцирующем экране. Если при рентгеноскопии органов грудной клетки заподозрен туберкулез легких, то обязательно делается рентгенограмма легких.

Рентгенография – это метод исследования, при котором рентгеновская фотосъемка прямым методом производится на рентгеновскую фотопленку.

Это обследование начинают с обзорного снимка органов грудной клетки в прямой проекции для выявления патологии. Далее делают обзорный снимок в боковой проекции: правый и левый. Это необходимо для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявляя изменения в междолевых щелях легкого.

Рентгеновские снимки делаются на высоте вдоха.

Метод рентгенографии можно использовать для диагностики туберкулеза костей, суставов, позвоночника, почек.

Компьютерная томография – это послойное рентгенологическое исследование за счет прохождения узкого пучка рентгеновских лучей через компьютерный сканер, обеспечивающее изображение поперечных слоев человеческого тела, чувствительный метод, позволяющий улавливать различные изменения в тканях. Он дает дополнительную информацию о наличии и локализации очагов, участков распада легочной ткани, каверн, о состоянии бронхов и крупных легочных сосудов.

Метод не требует дополнительной подготовки.

Бронхография – рентгеновский метод получения теневого изображения трахеи и бронхов. Впервые бронхография произведена человеку в 1918 году американским врачом Ш.Джексоном. В СССР первая бронхография выполнена в 1923 году С.А.Рейнбергом и Я.Б.Капланом.

В обычных условиях при рентгенологических исследованиях бронхи и трахея не видны. Для получения их изображения при рентгеноскопии или рентгенографии в дыхательные пути вводят контрастное вещество: йодолипол с помощью катетера. Необходимо убедиться, что у пациента отсутствует аллергия на препараты йода. Исследование проводится натощак. При наличии протезов в полости рта у пациента, их предварительно извлекают.

С помощью бронхографии диагностируется туберкулез бронхов и трахеи.

Флюорография – это диагностический метод, широко применяемый при массовых обследованиях населения. Метод флюорографии заключается в фотографировании рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Он проводится с целью выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулеза легких. Пленки, полученные после флюорографии, просматривают поочередно два врача-специалиста. Производится отбор лиц с патологическими изменениями в легких. После флюорографии проводится полное дообследование отобранных лиц, для чего их приглашают повторно в лечебное учреждение. После дообследования устанавливается диагноз и назначается при необходимости лечение.

Флюорографию проводят всем взрослым гражданам 1 раз в 2 года.

Ежегодному флюорографическому обследованию подлежат декретированные группы населения:

1. Работники пищевой промышленности, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства и реализации, транспортировки на всех видах транспорта.

2. Работники общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков.

3. Учащиеся техникумов, училищ, образовательных школ, студенты вузов, проходящие производственную практику на предприятиях, где проходят ежегодные обследования.

4. Медицинские работники.

5. Преподаватели и работники общеобразовательных школ, вузов, средних специализированных учреждений.

6. Работники сезонных детских и подростковых оздоровительных учреждений (пионерские лагеря).

7. Работники дошкольных и детских учреждений (ясли, детские дома, детские сады, дома ребенка).

8. Работники лечебно-профилактических учреждений (санатории, дома отдыха).

9. Работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, парикмахеры, маникюрши, косметики, сотрудники прачечных и химчисток).

10. Работники бассейнов и лечебных ванн.

11. Работники общежитий, гостиниц, поездов дальнего следования.

КЛИНИЧЕСКИЕ  ПРОТОКОЛЫ

(лечение взрослого населения, больного туберкулезом)

Приложение № 7 к приказу МЗ РБ

                                                                от 13.06.2006 г. № 484

Химиотерапия состоит из 2-х фаз: интенсивная в стационаре и поддерживающая амбулаторно в течение 6-24 месяцев.

I категория

(в/в больные)

I фаза: HRZE или S вместо E 2-3 месяца, а при казеозной пневмонии 3-6 месяца.

II фаза: HR или H₃R₃ - 4 месяца. НЕ – ежедневно 6 месяцев.

II категория

(обострения, рецидивы, перерыв в лечении более 2-х месяцев с учетом ЛЧ)

I фаза: HRZES 2 месяца, затем HRZE до 3-5 месяцев.

II фаза: HRE ежедневно или H₃R₃E₃ – 5-7 месяцев/

III категория

(малые формы в/в туберкулеза)

I фаза: HRZ или HRE 2 месяца.

II фаза: HR или H₃R₃ - 4 месяца или НЕ – ежедневно 6 месяцев.

IV категория

(с хроническими формами при прогрессировании с учетом ЛЧ)

I фаза: 4-5 ПТП, к которым сохранена ЛЧ.

              В схему включаются ПТП на 6 и более месяцев: Z, E, Pa, Rb, Pasc,

              аминогликозиды (К или А), фторхинолоны (L или О или левофлоксацин).

              На 2-3 месяца амоксициллин/клавулановая кислота,

  на 3-4 месяца клартромицин.

II фаза: до 21 месяца не более 3-х ПТП, к которым сохранена ЛЧ.

               Не менее 12 месяцев Е, Ра, Rb, Pasc, фторхинолоны, на 6 месяцев А.

О – офлоксацин 15 мг/кг

С – ципрофлоксацин

L – ломефлоксацин

Ра – протионамид 10-20 мг/кг (не более 1 г)

Н – изониазид 5-10 мг/кг (не более 600 мг внутрь или в/м)

R – рифампицин 10 мг/кг (не более 600 мг)

Е – этамбутол 15-25 мг/кг (до 1,6-2 г)

S – стрептомицин

Z – пиразинамид 15-30 мг/кг (не более 2 г)

Рh – фтивазид

К – канамицин

А – амикацин

Еа – этионамид

Rb – рифабутин

Виды противотуберкулезных учреждений

Организационно-методическим центром по проведению противотуберкулезных мероприятий является противотуберкулезный диспансер – областной, районный со стационаром или без него.

Функции республиканского диспансера в Беларуси выполняет НИИ пульмонологии и фтизиатрии.

В районах обязанности диспансера может выполнять туберкулезный кабинет (отделение поликлиники), могут создаваться при МЧС крупных промышленных предприятий.

Отдельные туберкулезные больницы, туберкулезные отделения психиатрических больниц, санатории для взрослых и детей, санаторные детские сады, санаторные школы.

Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза включает социальную, санитарную и специфическую профилактику.

1. Социальная профилактика направлена на оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания, жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением и другими вредными привычками.

2. Санитарная профилактика туберкулеза направлена на предупреждение распространения туберкулезной инфекции:

- изоляция, госпитализация и лечение до прекращения бактериовыделения;

- работа в очаге туберкулезной инфекции;

- санитарное просвещение;

- борьба с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных.

Бактериовыделителем считается больной, у которого хотя бы один раз любым методом обнаружены МБТ при наличии данных клинических, рентгенологических или инструментальных исследований, свидетельствующих об активном туберкулезном процессе. При отсутствии таковых необходимо обнаружение МБТ не менее 2-х раз.

Очагом туберкулезной инфекции является жилище бактериовыделителя, а также противотуберкулезные учреждения.

Работа в очаге проводится сотрудниками тубдиспансера (кабинета) – врачом и участковой медсестрой, а также работниками ЦГЭ – врачом-эпидемиологом и помощником эпидемиолога. Составляется план оздоровления очага. Мероприятия, проводимые в очаге, включают:

1/ текущую дезинфекцию;

2/ заключительную дезинфекцию;

3/ работу с контактами.

Текущей дезинфекцией называется комплекс мероприятий, проводимых в очаге повседневно. Бактериовыделитель должен находиться в изолированном помещении, а если такого нет, его постель отделяется ширмой. Он должен иметь отдельную постель, постельное белье, посуду, зубную щетку, мыло, полотенце и т.д. Посуда после каждого употребления подвергается кипячению в 2% растворе соды 15-20 минут; белье, замоченное в стиральном порошке, также кипятиться. Мокрота собирается в плевательницу, заполненную на 1/3 раствором хлорной извести или хлорамина. После заполнения плевательница кипятится. В помещении ежедневно проводится влажная уборка. Больной не должен близко общаться с детьми, проживающими в той же квартире.

Заключительная дезинфекция проводится в случаях, когда больной выбывает из квартиры (в стационар, санаторий и др.), а также в случае его смерти. Осуществляется ЦГЭ согласно извещения, подаваемого противотуберкулезным диспансером (кабинетом).

Работа с контактами является важным разделом противоэпидемических мероприятий в очаге. К ним относятся лица, проживающие в одной квартире с бактериовыделителем, а также из семей, где выявлен больной туберкулезом, в том числе положительно реагирующий на туберкулин домашнего скота. В число контактов входят и работники противотуберкулезных учреждений. Контакты ежегодно обследуются флюорографически, им проводится химиопрофилактика. Целесообразна изоляция детей из контакта. Она осуществляется путем направления в круглосуточные детские сады, лучше специализированный санаторий-детский сад, а также санаторные школы-интернаты.

Средние медработники выполняют основную работу в туберкулезном очаге. Участковая медсестра фтизиатрического участка под руководством врача составляет план оздоровления очага и выполняет его. Регулярно, согласно плана, она посещает семью больного, обращает внимание на состояние здоровья членов семьи, особенно детей, если они не изолированы, осуществление текущей дезинфекции, методике которой она обучает больного и членов его семьи.

Участковая медсестра доставляет в очаг дезинфекционные средства, которые выдаются бесплатно. Она приглашает больного и членов  семьи на очередные обследования и следит за соблюдением графика этих обследований. Если лечение и химиопрофилактика проводится на дому, медсестра следит за регулярностью приема препаратов.

3. Специфическая профилактика туберкулеза.

Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ по именам ученых, получивших ее (бацилла Кальмета и Жерена). Впервые она была произведена в 1929 году С.И.Гельбергом. Вакцина БЦЖ является живой, ослабленной культурой микобактерий, сохранившей иммунизирующие свойства при низкой вирулентности. Она выпускается в сухом порошкообразном виде в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз по 0,05 мг, которые являются одной привычной дозой.

Вакцинация на 4-й день жизни.

Ревакцинация БЦЖ проводится в 6-7 лет (первый класс) и в 14-15 лет (8 класс) после предварительной реакции Манту в случае, если она оказывается отрицательной или сомнительной.

Прививки БЦЖ проводятся, как и туберкулинодиагностика, преимущественно бригадным методом. Их выполняют обученные этому медицинские сестры, которые получают специальное удостоверение.

Химиопрофилактика  проводится с целью предупреждения туберкулеза у лиц с повышенным риском заболевания. Химиопрофилактика осуществляется:

- лицам, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом;

- при вираже туберкулиновой реакции, т.е. впервые инфицированным;

- при гиперергической реакции Манту и нарастании размеров папулы на 6 мм и более;

- лицам, клинически излеченным от туберкулеза (3 группа диспансерного учета), больным силикозом;

- получающим глюкокортикоиды;

- людям с остаточными посттуберкулезными изменениями при наличии ряда отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, язвенная болезнь, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и др.

Применяется для химиопрофилактики ИЗОНИАЗИД (0,3-0,45 в сутки) или ФТИВАЗИД (1,0 в сутки) ежедневно или через день от 1,5 до 3 месяцев, чаще сезонными курсами, весной и осенью или 1 раз в год, а при вираже – одноразово.

Приказы,

регламентирующие противотуберкулезную работу

 в Республике Беларусь

1. Приказ МЗ РБ № 266 от 06.12.1996 г. «О дополнительных мерах по усилению противотуберкулезной работы в республике».

2. Приказ МЗ РБ № 106 от 04.07.2002 г. «О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявления больных туберкулезом в Республике Беларусь».

3. Приказ УЗО Миноблисполкома № 193 от 01.10.2002 г. «О совершенствовании выявления больных туберкулезом».

4. Приказ МЗ РБ № 130 от 07.04.2005 г. «Об утверждении Плана первоочередных мероприятий по стабилизации эпидобстановки по туберкулезу в республике Беларусь на 2005 год».

5. Приказ МЗ РБ № 147-а от 03.062006 г. «О внесении дополнений в приказ МЗ РБ от 23.03.2004 г. № 140-а».

6. Решение Лечебно-контрольного Совета УЗО Миноблисполкома № 9 от 21.06.2006 г. «Об организации принудительного лечения в организациях здравоохранения психонаркологического и фтизиатрического профилей».

МЕРОПРИЯТИЯ

по реализации Государственной программы «Туберкулез» на 2006-2009 годы

1.      Мероприятия по организационно-методическому и правовому обеспечению

Наименование мероприятий	Срок исполнения (годы)	Источник финансирования
1. Осуществление мониторинга и эпидемиологического надзора за резистентностью к противотуберкулезным препаратам.	2006-2009	В пределах средств, предусмотренных в бюджете.
2. Проведение ежегодного городского семинара по вопросам организации борьбы с туберкулезом и внедрения стратегии  DOTS.	2006-2009

2.      Мероприятия по кадровому и информационному обеспечению

Наименование мероприятий	Срок исполнения (годы)	Стоимость (тыс.дол.США)
1. Укомплектование вакантных должностей врачей-фтизиатров.	2009	В пределах средств, предусмотренных в бюджете.
2. Освещение в СМИ вопросов профилактики, своевременного выявления, лечения туберкулеза, пропаганда здорового образа жизни.	2006-2009	В пределах средств, предусмотренных в бюджете.

3. Мероприятия по оптимизации профилактики, выявления и диагностики туберкулеза, модернизации службы бактериологической диагностики

Наименование мероприятий	Срок исполнения (годы)	Исполнители и соисполнители	Кол-во штук	Стоимость (тыс.дол.США)
1. Обеспечить в группах повышенного риска развития туберкулеза у детей (часто болеющие дети и пр.) прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностику.	2006-2009	Городской ПТД, ТМО	-	В пределах средств, предусмотренных в местном бюджете.
2. Обеспечить профилактический осмотр на туберкулез групп риска.	2006-2009	Горисполком, ТМО, ПТД	-	В пределах средств, предусмотренных в местном бюджете.
3. Закупка медицинской техники и изделий медицинского назначения: 3.1. Микроскопы бинокулярные. 3.2. Аппараты для коагуляции питательных сред. 3.3. Стерилизаторы (автоклавы). 3.4. Центрифуги. 3.5. Ламинарные шкафы одинарные (2-го класса). 3.6. Расходные материалы для бактериоскопий. 3.7. Рентгено-флюорографические цифровые аппараты стационарные. 3.8. Рентгено-флюорографические цифровые аппараты  передвижные.	2007 2008 2007 2007 2009 2006-2009 2006 2008		2 1 1 1 1 1	1,25 0,8 2,0 5,0 6,5 В пределах средств, выделенных на содержание организ. здравоохранения 60,0 90,0

4.      Мероприятия по улучшению жилищных условий лиц, страдающих туберкулезом

Наименование мероприятий	Срок исполнения	Источник финансирования
1. Обеспечение лиц, страдающих активными формами туберкулеза с бактериовыделением, жильем в соответствии с постановлением Совета Министров РБ от 22.09.1999 г. № 1468 «Об утверждении правил учета граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, и предоставлении жилых помещений в Республике Беларусь» и постановлением МЗ РБ от 19.04 2001 г. № 27 «Об утверждении перечня заболеваний, дающих лицам, страдающим ими, право на дополнительную площадь, и перечня заболеваний, при наличии которых признается невозможным совместное проживание с лицами, страдающими ими, в одной комнате (квартире)».	2006-2009	В пределах средств, предусмотренных бюджетом