Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляют хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором большую роль играют тучные клетки. В последние годы заболеваемость Б.А. резко возросла. Это связывают с повышением аллергической реактивности населения вследствие развития химической промышленности, загрязнения окружающей среды и других условий, увеличивающих контакт с аллергенами. Учащаются хронические болезни дыхательной системы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы.

Главный отличительный симптом БА – обратимость обструкции бронхов.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. В мире более 100 млн человек страдает бронхиальной астмой. Для РБ значимым фактором является ЧАЭС, неблагоприятная экологическая обстановка –  частные причины инвалидности у 60-80 % детей. 

            ЭТИОЛОГИЯ. БА – мультифакторное заболевание, в основе которого лежит увеличенный ответ и гиперреактивность бронхов на широкий круг раздражителей (иммунологических, инфекционных, физическая нагрузка и др.), формирующийся в результате суммации внутренних дефектов и внешних патогенных факторов.

Факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы:

1. Предрасполагающие – обусловливают склонность индивидуума к болезни + состояние атопии (например, пищевой аллергии)  + отягощенная наследственность.

2. Причинные  - сенсибилизирующие дыхательные пути и вызывают заболевание (чаще ингаляционные аллергены и химические сенсибилизаторы).

3. Усугубляющие – способствуют развитию обострения бронхиальной астмы или повышают склонность к её формированию (курение, загрязнение воздуха, ОРЗ, характер питания).

4. Триггеры – факторы запуска, сами по себе не вызывают развитие БА, но если она есть – приводят к её обострению (физическая нагрузка, холодный воздух, эмоции, раздражающие  аэрозоли). 

Основные экзогенные факторы (факторы окружающей среды).

1. Неинфекционные атопические аллергены: сезонная пыльца трав, бытовые, производственные:

а) лекарственные (пенициллин, тетрациклин, НПВС, аспирин, обзидан);

            б) аллергены: постельных клещей, животных (кошек, особенно, меньше собак; плесневых и дрожжевых грибков).

            в) пищевые (рыба, яйца, молоко, орехи, пищевые добавки, углекислый газ- консервант фруктовых напитков, алкоголь у 1/3 ухудшает состояние).

            2. Инфекции нижних дыхательных путей: вирусы, бактерии, грибки.

            3. Механические и химические факторы: поллютанты – загрязнители атмосферного воздуха, ирританты (металлическая, древесная, хлопковая пыль, домашние аэрозоли, запахи краски); пары раздражающих веществ, сигаретного дыма (активное, пассивное курение). Если беременная женщина курит, то нарушается развитие бронхов плода в период внутриутробного развития. В последующем, если этот ребёнок будет курить и находиться в неблагоприятных условиях, то у него имеется повышенный риск развития атопической бронхиальной астмы.

            4. Климатические, физические, метеофакторы (магнитные поля, ветер, дождь).

            5. Нервно-психические, стрессовые воздействия, физическая нагрузка (сужение бронховой ФН возникает у 80% «астматиков»).

Основные эндогенные факторы (этиологические):

1. Наследственная предрасположенность: особенную роль играет возраст старше 40 лет, недоношенность, искусственное вскармливание.

2. Генетические факторы: маркеры крови и др.

3. Врождённые биологические дефекты: бронхопульмональная дисплазия, патология носа и синусов.

Классификация МКБ-10

I  Бронхиальная астма – 4 формы:

1. Преимущественно атопическая БА (аллергический бронхит, ринит с бронхиальной астмой, атопическая бронхиальная астма, экзогенная бронхиальная астма, сенная лихорадка с  бронхиальной астмой).

2. Неаллергическая БА  (эндогенная: медикаментозная (аспириновая)).

3. Смешанная БА (1+2).

4. Неуточненная  БА (астматический бронхит, поздно возникшая  БА).

II. Астматический статус (острая тяжёлая бронхиальная астма) - временный диагноз.

По степени тяжести:

Легкая – симптомы реже 1 раза в день, ночная астма реже 1 раза в неделю.

Средняя – ежедневные симптомы, ночная астма чаще 1 раза в неделю.

Тяжелая - постоянные симптомы, частая ночная астма.

Экзогенная  БА чаще возникает в детском возрасте у лиц с атопией (экзема, ринит). 50 % «астматиков» имеют первые симптомы бронхиальной астмы до 10 лет.

Аллергены: домашняя пыль, постельный клещ, перхоть домашних кошек и собак, плесень, тараканы. Приступы удушья возникают при уборке комнат, чистки ковров. Эта форма хорошо лечится, иногда период ремиссии 10-20 лет.

Эндогенная  БА (идиопатическая). Нет семейного анамнеза, эозинофилия, приступы удушья возникают под действием внутренних стимуляторов: пневмония, ОРЗ, ХОБЛ. Плохо лечится, неуклонно прогрессирует из-за смешанной обструкции верхних дыхательных путей.

  

КЛИНИКА (характерны синдромы):

1.                  Бронхообструктивный (удушье, визинг – шумное дыхание с наличием звуковых дистанционных хрипов, связанных с дыханием).

2.                  Бронхопульмональный (кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка, интоксикация, гипоксия).

3.                  Кардиопульмональный (↑АД, ↑ЧСС, легочная гипертония, аритмия).

4.                  Нервно-психический (при длительной гипоксемии и гиперкапнии: головная боль, сонливость, раздражительность, даже агрессивность, неадекватное поведение, эйфория, тремор → респираторная энцефалопатия).

5.                  Аллергический (появление приступа удушья при контакте с аллергеном, положительные (+) кожные и ингаляционные провокационные пробы, крапивница, эозинофилия, кожный зуд; в мокроте – спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена).

Значимый клинический маркер БА – исчезновение симптомов или спонтанно, или при применении бронходилататора и противовоспалительного лекарственного средства.

   В развитии приступа различают:

1. Период предвестников – наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа: одышка, приступообразный кашель, вазомоторная реакция, чихание, зуд глаз и кожи, головная боль, усталость, изменение настроения (депрессия, раздражительность, мрачные предчувствия).

2. Период разгара (удушья): – начинается ночью или рано утром, сдавление в груди, «нельзя свободно дышать», вдох короткий, выдох длинный, вынужденное положение (наклонившись вперёд, опираясь локтями на колени, или уперевшись руками в край стола, кровати), «ловит ртом воздух», обеспокоен, испуган, речь невозможна, лицо бледное с синюшным оттенком, холодный пот, грудная клетка в положении max вдоха + участие мышц плечевого пояса, спины, межрёберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе, шейные вены набухшие, кашель с очень трудноотделяемой вязкой, густой мокротой (после ее отхождения становится легче дышать). Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, подвижность легочных краев ограничена, ослабленное дыхание. Во время вдоха и, особенно на выдохе – визинг (сухие свистящие хрипы), пульс учащённый слабого наполнения, тоны сердца приглушены, глухие. Приступ удушья может перейти в статус → кому → смерть.

 3. Период обратного развития приступа имеет разную продолжительность. У одних приступ заканчивается быстро, без осложнений, у других  продолжается несколько часов, суток. После приступа больной хочет отдохнуть, может испытывать голод, жажду.

ДИАГНОСТИКА:

     Анамнез (наличие аллергических заболеваний: аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке, отягощенный семейный анамнез).

      Клиника.

      Положительные пробы с аллергенами, кожные скарификационные пробы.

      ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца).

     Общий анализ мокроты: эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, ↑ лейкоцитов.

     ОАК: эозинофилия, умеренное ↑ СОЭ, эритроцитоз (при ХДН), ↑ Нb.

     Исследование ФВД (функции внешнего дыхания) - ↓ ЖЕЛ, ↑ ОО; пикфлоуметрия определяет пиковую объемную скорость выдоха.

      Рентген-исследование:  ↑ прозрачности легочных полей (эмфизема).

В СНГ диагноз БА ставят поздно, когда зарегистрировано 2 классических приступа удушья, требующих неотложной медицинской помощи.

 

 ЛЕЧЕНИЕ бронхиальной астмы:  

  Комплексная терапия Б.А. включает:

- немедикаментозное лечение:

            - разгрузочно-диетическую терапию;

            - ингаляционную терапию;

            - ионизацию воздуха;

            - спелеотерапию (лечение в соляных пещерах или шахтах);

            - дыхательную гимнастику;

            - массаж грудной клетки;

            - интервальную норбарическую гипокситерапию;

            - электрофорез бронхорасширяющими средствами;

            - искусственную регуляцию дыхания;

            - психотерапевтическое лечение;

- медикаментозное лечение:

- глюкокортикостероиды;

- бронходилататоры;

- муколитики;

- антибиотики (при наличии инфекционного процесса).

Диетотерапия:

- ограничение продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат); не рекомендуют напитки «Фанта», «Пепси-кола», лимонады и др.;

- при аспириновой непереносимости нельзя: яблоки, абрикосы, лимоны, апельсины, малину, перец, картофель; а также противопоказаны лекарства: анальгин, аспирин, баралгин, бутадион, вольтарен, диклофенак, индометацин, ибупрофен, пенталгин, седалгин, теофедрин, цитрамон.

Физическая активность (индивидуально):

- медленная ходьба;

- плавание, танцы;

- езда на велосипеде;

- прогулки на лыжах, коньках, санках (но защищать рот от холодного воздуха);

- дыхательная гимнастика;

- ЛФК.

Физиотерапия: электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты.

Массаж грудной клетки: 10-12 процедур; способствует повышению силы и выносливости дыхательных мышц, способствует отделению мокроты.

Рефлексо- и психотерапия: иглотерапия, электро-, лазеро- и магнитопунктуры.

Лекарственная терапия: направлена на уменьшение и/или предотвращение возникновения симптомов болезни и уменьшение их тяжести. Выделяют две основные группы препаратов: превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхолитические средства).

Лекарственная терапия бронхиальной астмы

Контролирующие препараты	Препараты, облегчающие симптомы
Противовоспалительные средства: - ингаляционные глюкокортикостероиды; - кромоны; - системные глюкортитостероиды.	Быстродействующие бронхолитики: - β2-агонисты короткого действия; - антихолинергические препараты короткого действия; - теофиллины короткого действия.
Длительно действующие бронхолитики: - β2-агонисты длительного действия; - теофиллины длительного действия.
Антилейкотриеновые препараты.

Характеристика лекарственных средств

Терапевтическая подгруппа согласно Перечня основных лекарственных средств	Непантентованное международное название	Форма выпуска
Глюкокортикоиды (системные)	Дексаметазон	Р-р для инъекций (1мл/4мг), таблетки 500 мкг
	Метилпреднизолон	Порошок для инъекций 1 флакон/250 мг, суспензия для инъекций 1мл/40мг, таблетки 4 мг
	Преднизолон	Р-р для инъекций 1мл/30мг, таблетки 5 мг
Селективные агонисты β2-адренорецепторов	Сальбутамол	Аэрозоль 100 мкг/доза, 200 мкг, порошок для ингаляций 0,2 и 0,4 мг/доза, р-р для ингаляций 0,125%, табл. 2 и 4 мг, 4 и 8 мг
	Фенотерол	Аэрозоль 50 мкг, 100 мкг, 200 мкг, р-р для ингаляций 1 мг/мл
	Сальметерол	Аэрозоль 25 мкг, дозированный порошок для ингаляций 50 мкг
Глюкокортикоиды (ингаляционные)	Беклометазон	Аэрозоль для ингаляций 50 мкг, 100 мкг, 250 мкг
	Будесонид	Аэрозоль для ингаляций 100 мкг, 200 мкг
	Флутиказон	Аэрозоль 50 мкг, 125 мкг, 250 мкг, 500 мкг, порошок для ингаляций
Антихолинергические средства	Ипратропиум	Аэрозоль для ингаляций 20 мкг
Противоаллергические средства, исключая глюкокортикоиды	Кромогликат натрия, недокромил	Аэрозоль для ингаляций 5 мг, порошок в капсулах для ингаляций 20 мг
Ксантины	Аминофиллин	Раствор для инъекций 1мл=24мг, таблетки 15 мг
Муколитические средства	Амброксол	Сироп 15 мг, раствор для ингаляций, раствор для приема внутрь 7,5 мг, таблетки 30 мг
	Ацетилцистеин	Аэрозоль назальный, раствор для ингаляций, порошок для приготовления раствора для приема внутрь 100 мг, 200 мг
Антигистаминные средства	Дифенгидрамин	Раствор для инъекций 1мл/10 мг, таблетки 50 мг
	Хропирамин	Раствор для инъекций 1мл/20мг, таблетки 25 мг
	Лоратадин	Сироп, таблетки 10 мг
	Клемастин	Раствор для инъекций 1мл/1 мг, таблетки
	Цетиризин	Капли для приема внутрь, таблетки 10 мг

Расчетные эквипотентные дозы ИГКС, мкг

Препарат	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
Взрослые
Беклометазона дипропионат	200-500	500-1000	> 1000
Будесонид	200-400	400-800	> 800
Флютиказон	100-250	250-500	> 500
Дети
Беклометазона дипропионат	100-400	400-800	> 800
Будесонид	100-200	200-400	> 400
Флютиказон	100-200	200-500	> 500

1. Глюкокортикостероиды:

- легкая степень: ингаляционные формы (ИГКС) (бекотид, бекломет, беклометазон, будесонид, флунизолид, ингакорт, аэробид, флютиказон);

- средняя степень: ингаляционные формы + парентеральные формы (в/в гидрокортизон, преднизолон);

- тяжелая форма: пероральные + ингаляционные + парентеральные формы.

Помнить об осложнениях гормонотерапии!!!

Дозы должны быть в 2-3 раза меньше, чем для молодых.

Состав комбинированных препаратов на основе ИГКС и β₂-агониста

Состав и тип ингалятора	Серетид
β2-агонист длительного действия	Сальметерол
ИГКС	Флютиказон
Тип ингалятора (содержание ИГКС/β2-агониста длительного действия в разовой дозе, мкг)	Порошковый ингалятор Мультидиск (50/100, 50/250, 50/500) Дозирующий аэрозольный ингалятор (25/50, 25/125, 25/250).

В нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению серетид, представляющий собой комбинацию длительно действующего β₂-агониста сальметерола и ингаляционного кортикостероида флютиказона. Препарат поступает в форме мультидиска и дозированного аэрозоля. Серетид ингалируется 2 р/сут и подбирается с учетом необходимой дозы стероида.

2. Бронхолитики. Помнить: производные метилксантинов и симпатомиметики увеличивают потребность миокарда в кислороде и обладают аритмогенным действием и у пожилых эффективность бронходилатирующего действия симпатомиметиков значительно уменьшается, что связано с возрастным снижением чувствительности тканей к адренергическим стимулам, а возможности кардиотоксического влияния симпатомиметиков на измененный атеросклеротическим процессом миокард достаточно велики.

Поэтому ОСТОРОЖНО использовать их для купирования приступа удушья у пожилых, тем более, если у них есть ИБС.

- эуфиллин: в/в 2,4% р-р 5,0 мл на физ.р-ре (улучшают к тому же венечное, мозговое, почечное кровообращение);

- заслуживают особого внимания препараты теофиллина пролонгированного действия; предупреждают возникновение приступов БА (ретафиллин, теотард, теодур) → обеспечивают контроль за «ночными симптомами» БА;

- адреналин: очень осторожно, несмотря на то, что он быстро снимает бронхоспазм. Но если приступ не купируется другими средствами, то вводят п/к или в/м 0,2-0,3 мл 0,1% р-ра. При отсутствии эффекта можно ввести повторно лишь через 4 часа;

- эфедрин: обеспечивает менее быстрый, но более длительный, чем адреналин, эффект. Противопоказан при аденоме предстательной железы; 0,5 мл 5% р-ра п/к;

- β₂-агонисты и холинолитики: беротек=фенотерол; сальбутамо=вентолин; беродуал, атровент (ингаляционные формы); 0,1% р-р 0,5 мл атропин, 0,2% р-р 0,5 мл платифиллин, 0,1% р-р 0,5 мл алупент;

- β₂-агонисты длительного действия (ингаляционные): сальметерол, формотерол, кленбутерол → обеспечивают бронходилатирующий эффект в течение 12 часов.

3. Мукорегуляторы, т.к. основным механизмом бронхиальной обструкции при поздней астме являются отечный  и секреторный компоненты, тогда как бронхоспастический компонент выражен незначительно (трипсин, химотрепсин, ацетилцистеин, АЦЦ, амброксол).

4. Антилейкотриеновые препараты: зафирлукаст, монтелукаст → рекомендуются как альтернатива ИГКС при легкой перстистирующей астме и в качестве усиливающей терапии при недостаточном эффекте ИГКС.

Купирование приступов возможно с применением небулайзерной терапии (с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток воздуха не менее 4 л/мин и частицы аэрозоля размером 2-5 мкм).

Препараты, используемые при обострении бронхиальной астмы

через небулайзер

Препараты для небулайзерной терапии
Растворы β2-агонистов короткого действия	Растворы комбинированных препаратов	Глюкокортикостероиды
Сальбутамол Фенотерол Ипратропиума бромид	β2-агонист + ипратропиума бромид	Суспензия  будесонида

Тактика небулайзерной терапии в зависимости

от тяжести приступа бронхиальной астмы

Тяжесть приступа	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый
Частота ингаляции через небулайзер	Однократная в возрастной разовой дозе	Повторные в возраст-ной разовой дозе каждые 20 минут в течение первого часа	Повторные в возрастной развой дозе каждые 20 минут в течение часа или непрерывная небулизация в сочетании с системными кортикостероидами или ингаляци-онным кортикостероидом через небулайзер.
При недо-статочном  эффекте	Повторная ингаляция в возрастной разовой дозе	Добавить системный стероид или ингаля-ционный стероид через небулайзер	Внутривенная инфузия эуфиллина

5. Сердечнососудистые препараты: не используют неселективные β₂-блокаторы, ограничены кардиоселективные β₁-адреноблокаторы; целесообразны: антагонисты кальцевых каналов (изоптин, финоптин, нифедипин), оказывающих как коронароактивное, так и умеренно бронходилатирующее действие; сердечные гликозиды при сердечной недостаточности + диуретики.

6. Кислородотерапия (25-30%), скорость введения 8-12 л/мин.

7. Гемосорбция, плазмаферез – при тяжелых формах.

8. При беспокойстве: транквилизаторы: элениум, реланиум, седуксен, мепробамат (но не в период приступа!!!) → они могут угнетать дыхание, изменять клиническую картину.

При остром приступе: банки, горчичники, горячие ножные ванны.

9. Антибиотики (при наличии хронических воспалительных процессов в легких).

10. Санаторно-курортное лечение (решается индивидуально): Кисловодск, Южный берег Крыма.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ при БА:

1/ Удалить аллерген (при атопической БА), доступ свежего воздуха.

2/ Ингаляционные β₂-агонисты быстрого  действия: сальбутамол (вентанил), беротек (фенотерол), алупент (астмопент), дитек.

Предпочтительный путь введения – ингаляционный (бронхорасширяющий эффект), начало действия через 1-3 минуты, max через 15 минут, уменьшение побочных эффектов (тахикардия, аритмия, тремор скелетных мышц).

Основные препараты: беротек, беродуал (атровент + беротек).

Препарат выбора: сальбутамол (вентонил).

3/ Метилксантины короткого действия.

Показания: отсутствие ингаляционных β₂-агонистов быстрого действия, отказ родителей от ингаляционной терапии для детей, тяжёлый приступ БА, резистентный к терапии β₂-агонистами. Эуфилин в/в 5мг/кг 2,4% - 10,0 мл.

4/ М-холинолитики (препараты последнего выбора).

-5/ М-холинолитики: атровент (ипратропиум бромид).

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1/ Дыхательные: астматический статус, эмфизема лёгких, ОДН, пневмония, на высоте приступа – спонтанный пневмоторакс, ателектаз.

2/ Сердечные: обусловлены ↑ дозами теофиллина и др.; остановка сердца, аритмия, острый инфаркт миокарда, дистрофия миокарда, острое легочное сердце (редко хроническое).

3/ Желудочно-кишечные (часто вызваны приёмом ГКС): пептическая язва, перфорация язвы, кровотечение.

4/ Метаболические: гипокалиемия (обусловлены приемом ГКС и β₂-агонистов).

Бронхиальная астма не смертельное заболевание, но летальность может быть обусловлена некупирующимся астматическим состоянием (развитие асфиксии за счёт резкой обструкции мелких бронхов вязкой мокротой): внезапной смертью (вследствие кардиальной аритмии).

ПРОФИЛАКТИКА:

Первичная:

Цель: предупреждение развития сенсибилизации у пациентов группы риска (наследственная предрасположенность к атопии).

Беременная, вынашиваемая ребёнка группы риска, в диете  не нуждается. Важно исключить необоснованный и избыточный приём медикаментов, профессиональной вредности, контакт с лакокрасочными изделиями и средствами бытовой химии, активное и пассивное курение. В последующем сохранить грудное вскармливание, гипоаллергенное питание матери в период лактации (исключить орехи, рыбу, яйца, коровье молоко). Соблюдать меры, направленные на уменьшение загрязнения жилища (клещами, домашней пылью, спорами плесневых грибов, эпидермальными аллергенами домашних животных).

Вторичная:

 Цель: Ориентирована на людей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют (дети с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощённым семейным анамнезом по БА).

 Вторичная профилактика включает: гипоаллергенное питание, рациональный двигательный режим, закаливание, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при атопическом дерматите и аллергическом рините.

Третичная:

Цель: предупреждение обострений болезни, её прогрессирования, осложнений и летального исхода.

Она включает: контроль окружающей среды, создание гипоаллергенного быта, питания, пребывание на свежем воздухе, оптимальную базисную противоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание неотложной помощи при приступах БА.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА:

  Образование больных астмой – неотъемлемая составная часть программы лечения больных БА.

Цель обучения, являющегося непрерывным процессом – обеспечить пациента, страдающего астмой, и его семью необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанного врачом. Акцент в обучении должен делаться на развитие постоянного партнерства между врачом, больным и членами его семьи.

Формы предоставления информации больным БА:

1/ очные формы: астма-школа, астма-день, телефон помощи;

2/ заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.

Основной формой очного обучения является астма-школа. Из всех вариантов астма-школ получили распространение следующие:

- амбулаторная врачебная астма-школа;

- стационарная врачебная астма-школа;

- комбинированная астма-школа.

В амбулаторной астма-школе обучение амбулаторных больных проводит врач. В стационарной врачебной астма-школе обучаются больные, находящиеся в стационаре. Занятия ведет врач. В комбинированной астма-школе образовательной работой занимаются врач и медсестра. Комбинированные астма-школы могут быть амбулаторные и стационарные.

Основными разделами образовательных программ являются:

1/ информация об астме и ее значимости в свете современных положений международного консенсуса, сведения о причинах болезни и механизмах ее развития, характеристика аллергенов и раздражителей, вызывающих обострения;

2/ признаки обострения астмы, симптомы-предвестники и симптомы тяжелого угрожающего приступа;

3/ сведения о группах лекарственных препаратов, правилах их приема, возможных побочных эффектах;

4/ основные принципы противовоспалительной (противорецидивной) терапии;

5/ немедикаментозные методы лечения, значение дыхательной гимнастики, разных видов физкультуры и закаливания;

6/ организация быта и режима больного.