Частота: 30-40% всех заболеваний легких.
В РБ за последние 5 лет рост заболеваемости составил 61
%, а смертность – 1-50 %
В
96 % случаев связано с переохлаждением.
Чаще болеют дети и люди пожилые.
Пневмония – группа, локализованных, острых инфекционно-воспалительных
процессов в легких с преимущественным вовлечением паренхимы (респираторных отделов)
и формированием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.
Обязательный
субстрат – паренхиматозный
компонент, рентгенологически определяемый как инфильтрат.
Этиология:
1.
Внебольничная пневмония:
-
пневмококк – 30-60 %; -
микоплазма – 10-20%;
-
легионелла – 2-10%; -
реже вирусы – до 10%.
-
гемофильная палочка – до 18 % (роль возрастает у курильщиков, у б-х хр. бронхитом);
2.
Внутрибольничная пневмония:
-
золотистый стафилококк – 10-30%; -
клебсиелла – 12%;
-
синегнойная палочка – 8-23%; -
этиология не установлена – 30-40%.
Патогенез:
В норме легочная паренхима стерильна.
Механизм
формирования пневмонии:
- бронхогенный – прорыв местной защиты верхних
дыхательных путей с поражением бронхов и легочной ткани;
- аспирационный – у детей, стариков (пища, слизь из
носоглотки);
- гиповентиляционный (застойный) – при пороках сердца,
инфаркте миокарда; вялое течение;
- гематогенный (эндогенный) – при септической
эмболизации легкого, тромбофлебитах.
Классификация:
1. По этиологии:
-
бактериальная; -
смешанная;
-
вирусная;
- аллергическая.
-
микоплазменная;
2. По
патогенезу:
-
первичная (у раннее здоровых лиц); -
вторичная (как осложнение других заболеваний).
3. По
течению:
-
остротекущая; -
затяжная (свыше 4 недель).
4. По
клинико-рентгенологическим данным:
-
паренхиматозная (долевая, очаговая);
-
интерстициальная (поражение перебронхиальной ткани)
5. По
осложнениям:
-
осложненная; -
неосложненная.
Осложнения:
Легочное: реактивный плеврит; парапневмонический
(на высоте пневмонии); метапневмонический (после пневмонии); эмпиема (гнойное
расплавление); абсцедирование; бронхообструктивный синдром; массивный коллапс
или отек легких; гипоксемия с ОДН;
Внелегочное: сепсис (инфекционно-токсический шок); ДВС-синдром; миокардит;
эндокардит;
перикардит; нефрит; ОПН; менингит; гепатит; артрит; тромбофлебит; отит.
С практической точки зрения различают:
-
внутрибольничная (нозокомиальная);
-
внебольничная (амбулаторная, ненозокомиальная).
Очаговая
пневмония (бронхопневмония)
Чаще возбудителем является пневмококк, гемофильная
палочка, вирусно-бактериальная инфекция, стафилококк, бацилла Фридлендера,
стрептококк.
Это воспаление ограниченных участков легочной ткани с
вовлечением в процесс, как альвеол, так и бронхов; поскольку процесс часто
начинается с бронхов, ее называют бронхопневмонией.
Поражаются отдельные дольки (лобулярная или
дольковая).
Клиника: возникает на фоне ОРЗ, гриппа, о. бронхита. Начало постепенное,
неострое. Температура держится до 5 дней (что не говорит о неэффективности
АБ-терапии). Упорный кашель со слизисто-гнойной
мокротой, могут быть прожилки крови. Боль в грудной клетке при кашле и глубоком
дыхании (если воспаление переходит на плевру). АВС-синдром (головная боль,
слабость, потливость). Иногда одышка, гиперемия кожи лица.
Объективно:
Притупление перкуторного звука или полная тупость;
везикуло-бронхиальное или бронхиальное дыхание, может быть ослаблено. Влажные
хрипы (исчезают или меняют тембр при покашливании). Выслушиваются на
ограниченном участке над очагом поражения (мелко- и средне-пузырчатые). Иногда
крепитация, нередко сухие хрипы, может быть шум трения плевры. Снижение АД,
приглушение тонов. Тахикардия. Диспептический комплекс.
Общий анализ крови (ОАК): умеренный лейкоцитоз; повышение СОЭ; может быть
лейкопения (вирусная этиология).
Биохимия (БХАК): повышение острофазовых показателей (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты,
фибриноген).
R: очаги
инфильтрации. Характерна быстрая R+ динамика: через
5-6 дней она существенно меняется, через 8-10 дней у 1/3 больных очаги
рассасываются.
Анализ мокроты:
Слизистая,
слизисто-гнойная. Сначала вязкая, потом более жидкая, иногда с примесью крови,
но не ржавая. Содержит много лейкоцитов, макрофагов, цилиндрического эпителия.
Долевая
пневмония
Поражает главным образом нижние доли и задние сегменты
верхних долей обоих легких.
Это острое воспаление легких, характеризующееся острым
вовлечением в процесс целой доли и прилегающего участка плевры или поражением
2-х сегментов.
Частота 0,5—7 %. Летальность – 20-40%.
Этиология
и патогенез:
Чаще возбудителем является пневмококк Френкеля, реже
диплококк-бацилла Фридлендера, палочка Пфейффера, реже стрепто- и стафилококка.
Заболеванию обычно предшествуют перенесенные заболевания за 9-10 дней до болезни:
ангина, грипп, ОРЗ.
Пути
проникновения: гематогенный; лимфогенный;
чаще бронхогенный.
Развитию долевой пневмонии способствуют застойные
явления в легких, при сердечной недостаточности, хронические и острые
заболевания верхних дыхательных путей, авитаминозы, переутомление.
Патологическая
анатомия:
4 стадии
течения:
1 стадия – прилива: резкая гиперемия легочной ткани; экссудация; нарушение
проходимости капилляров; стаз крови – длится от 12 часов до 3
суток.
2 стадия – красного опеченения: альвеолы заполняются пропотевающей в них плазмой,
богатой фибриногеном и эритроцитами – длится 1-3 суток.
3 стадия – серого опеченения: характеризуется прекращением диапедеза (пропотевание) эритроцитов,
находящиеся в экссудате эритроциты распадаются, их Нb превращается в гемосидерин. Одновременно происходит
диапедез в альвеолы, заполненные фибрином, лейкоцитами. Легкие приобретают
серый цвет.
4 стадия – разрешения. Происходит растворение и разжижение фибрина под действием
протеолитических ферментов лейкоцитов, постепенное рассасывание экссудата.
Клиника:
Инкубационный период длится 2 дня, иногда 1 неделю.
Стадия начала
болезни: начало острое, с
потрясающего озноба. Больной не может согреться. Озноб через 1 час и более переходит
в жар, То 39-400С, держится на высоком уровне 2-10 дней.
Она может падать быстро (критически через 12-24 часа) и медленно (литически
через 2-3 дня).
Вскоре возникает боль в боку на пораженной стороне,
иногда может возникать ниже реберной дуги, в животе, симулируя острый
аппендицит, печеночную колику и т.д. (это чаще всего бывает при воспалении
нижней доли легкого, когда в процесс вовлекается диафрагмальная плевра).
Кашель вначале сухой, а через 1-2 дня кровянистая «ржавая» мокрота, липкая из-за повышенного количества
полисахарида.
Общее состояние
тяжелое.
При осмотре:
покраснение лица, акроцианоз, герпес (2-4 день болезни), холодный липкий пот,
кожа сухая горячая, одышка, ЧДД – 30-40 в минуту, дыхание поверхностное, пульс
частый, иногда слабого наполнения и напряжения, отставание при дыхании ½ грудной клетки, голосовое дрожание над
пораженной долей усилено, укорочение перкуторного звука, нередко с
тимпаническим оттенком (т.к. в альвеолах есть и жидкость, и воздух),
ослабленное везикулярное дыхание, начальная крепитация, иногда на ограниченном
участке сухие и влажные хрипы.
Стадия разгара
болезни (соответствует
стадиям красного и серого опеченения).
Общее состояние тяжелое (в виду интоксикации),
учащенное поверхностное дыхание, тахикардия (100-120 ударов в 1 минут). Вследствие
интоксикации раньше до применения АБ у больных нередко развивалась сосудистая
недостаточность с резким понижением АД. Сосудистый коллапс сопровождается общим
упадком сил, цианозом, пульс частый малого наполнения, усилением одышки.
Медсестра должна иметь наготове сосудистые средства
(кордиамин, мезатон, кофеин, адреналин и др.)
Над
легкими: бронхиальное дыхание, шум трение плевры.
Перкуторно: тупость над пораженной долей легкого, голосовое дрожание и бронхофония
усилены.
ЦНС: нарушение сна, нередко нарушается сознание,
галлюцинации (особенно при верхушечной локализации), головная боль
пульсирующего характера, менингиальные симптомы.
Сердечно-сосудистая
система: границы
сердца умеренно смещены, глухость тонов, нарушение ритма (мерцательная аритмия),
снижение АД, на верхушке может быть систолический шум.
ЖКТ: нарушение аппетита, жажда, рвота, запор, вздутие
живота, иногда желтуха, увеличение печени.
Мочевыделительная
система: снижение
диуреза, повышение относительной плотности, в моче белок, цилиндры, единичные
эритроциты.
Стадия разрешения: разжижается экссудат, уменьшается притупление перкуторного
звука, появляется тимпанический оттенок. Бронхиальное дыхание ослабевает, начинает
вновь прослушиваться крепитация.
ОАК: лейкоцитоз, СОЭ (50-70 мм/ч), сдвиг влево до юных и
миелоцитов. В тяжелых случаях может быть лейкопения, эозинопения, лимфопения,
токсическая зернистость нейтрофилов.
БХАК: увеличение фибриногена (6-8 г/л), сиаловой кислоты, ↑
серомукоида, (+) СРБ резко; изменений со стороны красной крови не бывает.
Рентгенограмма: может быть усиление легочного рисунка, сегментарное,
реже гомогенное долевое затемнение; в стадии разрешения – пятнистого характера.
Клинические
варианты пневмоний (в зависимости от этиологии по Сильвестрову и Федотову):
- пневмококковая: нередко имеет связь с гриппом;
- стафилококковая: 10-15% от всех пневмоний; чаще
болеют дети и пожилые. Выражены симптомы интоксикации;
- стрептококковая: встречается во время эпидемии
гриппа, кори, а так редко;
- вирусно-бактериальная: носит интерстициальный
характер, выраженная интоксикация
- гриппозная: ранняя – на 1-3 день гриппа, поздняя – с
4-го дня и позже;
- орнитозная: источник – ряд птиц (куры, утки, голуби,
попугаи), встречается среди работников птицефабрик;
- микоплазменная: 1/3 всех пневмоний; весьма
контагиозна, встречается в организованных коллективах, воздушно-капельный путь
передачи;
- аспирационная (послеоперационная): летальность
высокая;
- гипостатическая: развитию способствуют застойные
явления в малом круге у больных с пороками, ИБС, артериальной гипертензией;
вялое течение, общее состояние тяжелое.
Внутрибольничная пневмония
(нозокомиальная пневмония)
Возникает у 10 %-50 % больных, требующих длительного и
интенсивного лечения.
Частота
1-5 % у госпитализированных больных и занимает 3-ье место среди госпитальных
инфекций. Высокая летальность зависит от наличия сопутствующих заболеваний.
Диагноз поставить очень трудно. Симптомы не выявляются ни в момент поступления
в больницу ни в первые 3 дня пребывания в ней.
Часто возникает в домах престарелых, причем у ¼
больных имеется колонизация грамотрицательной микрофлоры слизистых дыхательных
путей.
Курение способствует потере стерильности бронхов.
Признаки
обычные: появление или усиление
одышки, кашля с гнойной мокротой, лихорадка на фоне образования или появления новых
инфильтративных очагов в легких.
Общий анализ
крови: лейкоцитоз, гипоксемия.
Внутрибольничная пневмония встречается у лиц с тяжелым
течением соматических заболеваний (рак, кома, травма) возраст старше 70 лет.
Причины: часто аспирация эндогенного инфильтрированного
носоглоточного секрета, ингаляции бактерий из инфицированной аппаратуры,
эндотрахеальной трубки, катетеры, гематогенное распространение инфекции из
очагов вне грудной клетки.
Факторы
развития: пожилой возраст (более 65
лет), сопутствующие заболевания, применение АБ, антацидов и Н2-гистаминоблокаторов,
длительное лежание на спине, травмы головы, операции на грудной клетке и верхнем
этаже живота.
Симптомы: повышение температуры тела, лейкоцитоз, гнойная
мокрота.
Рентгенограмма: увеличенный легочный инфильтрат.
Летальность 20-50 %. Отмечается в реанимации, при
длительной ИВЛ, коме, тяжелых сопутствующих заболеваниях (ХПН), при ОДН,
эмпиеме плевры, абсцессе легких.
Лечение
острых пневмоний:
1. Комплексное.
2. Стационарное.
Больные с неосложненной очаговой пневмонией нетяжелого
течения могут лечиться дома: постельный
режим; обильное питье (1,5-2 л
жидкости); ограничение соли, большое количество витамина А, В, С; в острый лихорадочный период питье,
слегка подкисленное или минеральные воды, фруктовые соки, витаминные настои
(борьба с интоксикацией).
Комплексное
лечение острых пневмоний включает:
- применение антибактериальных препаратов;
- средств, повышающих иммунологическую реактивность
организма;
- восстановление дренажной функции
бронхов;
- физические методы лечения и ЛФК.
Антибактериальная
терапия должна:
- начинаться как можно раньше до выделения и
идентификации возбудителя болезни;
- проводиться под клиническим и бактериологическим
контролем;
- назначаться в достаточных дозах;
- проводиться в период разгара болезни;
- при высокой температуре и интоксикации длится не
менее 7-12 дней.
- при отсутствии эффекта от АБ в течение 3-х дней
предлагать замену его другими антибиотиками.
Антибиотики:
- пневмококковая этиология – лечение 5 дней;
- легионелла – лечение 21 день;
- энтеробактерии и синегнойная палочка – 21-42 дня;
- стафилококк – 21 день и более.
АБ отменяют через 5 дней стойкой нормализации
температуры тела и нормальной лейкоцитарной формуле.
Если нет эффекта (клиники) от АБ, в течение 3-х дней
пересмотреть дозу, перейти с в/м на в/в введение.
При аллергии на пенициллин (он сильный экзоаллерген)
дают цефалоспорины 2-3 поколения или эритромицин.
Если нет возможности выявить патоген, назначают АБ широкого
спектра действия (лучше макролиды).
Применяется и ступенчатая монотерапия: постепенный
переход через 3 дня после получения эффекта от инъекций к оральному приему АБ
(амоксиклав, клиндамицин=далацин, ципрофлоксацин, эритромицин).
Цефалоспорины: 1 поколение: цефалексин,
цефазолин;
2
поколение: цефуроксим, цефаклор;
3
поколение: цефтазидим, цефтриаксон.
Макролиды:
эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, сумамед, макропен,
спиромицин.
Тетрациклины: для лечения атипичных пневмоний.
Доксициклин – эффективен при легионеллах.
- Лицам старше 40 лет с отсутствием легочного анамнеза
назначают ампициллин, цефалоспорины 2-3 поколения, макролиды.
- Лицам до 40 лет – новые макролиды – ровамицин; если
пневмококк или гемофильная палочка → амоксиклав или цефалоспорины 2-3
поколения.
- Внутрибольничная пневмония – цефалоспорины 3
поколения (особенно 4 п.).
Фторхинолоны (респираторные): левофлоксацин (при тяжелом течении), ранние -
офлоксацин, ципрофлоксацин.
«Домашнюю пневмонию» лечат эритромицином 0,5 х 4 раза
7 дней.
Противокашлевые средства:
- наркотические: кодеин,
кодтерпин, терпинкод, кодипронт, синекод, паракодин, сироп нео-кодион 1
ст.л. х 3 раза/день;
- ненаркотические: либексин,
глауцин, глаувент, тусупрекс (таблетки, сироп), пакселадин (капсулы 1 к. х 3 р/день, сироп), левопронт, эреспал, атуссин (1 табл. х 4-6 р/день), бронхикум (сироп, капли, пастилки).
Отхаркивающие средства (для разжижения и
лучшего отхождения мокроты):
- капли
«Геделикс», грудной элексир;
- мукалтин,
бромгексин (бисольвон) – драже,
сироп; бронхосан 20 капель х 4
р/день, синупрет 2 драже х 3 р/день
или 50 капель х 3 р/день; 5% сироп
флюдитек 1 ст.л. х 3 р/день; амброгексал,
лазолван, амбросан табл. 30 мг, флавамед,
АЦЦ, бронхипрет (растительного происхождения), сироп корня солодки 1-2 ч.л. на 1 стакан воды или чая 2-3 р/день; амброксол, халиксол (содержит 30 мг
амброксола) таблетки и сироп;
- калия йодид
(1 ст.л. х 6 р/день, запивать молоком).
Дезинтоксикационные средства: гемодез 400,0 в/в капельно, физиологический раствор,
5% раствор глюкозы + кокарбоксилаза; клюквенный морс, отвар шиповника и т.д.
Иммуномодуляторы: Т-активин, тимоген, тималин, рибомунил, левамизол.
Жаропонижающие, болеутоляющие средства: показаны при температуре 39-40оС:
парацетамол, аспирин, ибуклин, метиндол.
Сердечно-сосудистые средства: кофеин 2,0 п/к, кордиамин 25% - 2,0 п/к, в/м; сульфокамфокаин
1,0 в/м, п/к, в/в.
Оксигенотерапия.
При ОДН:
эуфиллин 2,4% - 10-20 мл + 150 мл физ. раствора в/в капельно.
Физиотерапия: УВЧ, электрофорез, индуктотермия, парафин, грязи.
ЛФК, массаж.
Дифференциальный
диагноз:
1/ инфильтративный туберкулез легких: молодой
возраст, контакты в анамнезе, отсутствие острого процесса в начале заболевания;
в клинике: медленная динамика; в мокроте и смывах бронхов – МБТ; проба Манту,
серологические исследования подтверждают диагноз.
Рентгенография:
четкие контуры, большая интенсивность тени. «При
туберкулезе много видно, но мало слышно»;
2/ бронхоэктатическая болезнь: начало в
детстве. Обострение не сопровождается высокой температурой и проявляется
увеличением количества мокроты > 100-200 мл/сутки, с неприятным запахом, 3
слоя.
При аускультации – разнокалиберные влажные хрипы.
Бронхография:
картина «дерево зимой», «грозди винограда».
«При БЭБ
много слышно, но мало видно».
3/ рак легкого: затяжное течение пневмонии
настораживает в отношении рака. Особенно касается мужчин-курильщиков старше 40
лет, наиболее подверженных бронхогенному раку.
В клинике –
кровохарканье, снижение массы тела, АВС-синдром.
В анализе мокроты,
плевральной жидкости – атипичные
клетки.
ОАК: анемия,
лейкоцитоз, ↑ СОЭ.
Диагноз уточняется с помощью бронхоскопии, биопсии;
3/ острый бронхит: начинается с трахеита, на
фоне ОРЗ. Вначале сухой, грубый кашель, далее с отделением скудной, вязкой
мокроты; температура N или
субфебрильная.
При перкуссии:
легочный звук.
Рентгенографически: N или усиление легочного рисунка.
Лекция
Пневмонии
у пожилых
Как правило, бактериально-вирусной природы. ↓ роль
пневмококка, ↑ роль стафилококков и стрептококков, а также грибы, риккетсии,
вирусы имеют значение.
Предрасполагающие
факторы:
1/ ↓ защитных механизмов организма;
2/ возрастные изменения в легких (нарушение кашлевого
рефлекса, деятельности мерцательного эпителия, дренажной функции бронхов,
атрофия лимфоидной ткани, ↓ вентиляции, потеря эластичности легочной ткани,
ограничение подвижности грудной клетки и др);
3/ длительное нахождение в постели (при ОНМК,
переломах костей, ИМ);
4/ наличие хр. заболеваний органов дыхания и др.
(почек, крови, обмена в-в и др.).
В клинике: нет выраженного начала, преобладает АВС-синдром,
часто нарушается сознание (рассеян, дезориентирован, могут быть психозы). Нередко
рвота, понос.
Часто отсутствуют: озноб, боль в груди, кашель, То реакция
слабо выражена.
Нередко отсутствуют: укорочение перкуторного звука, изменение голос. дрожания.
Постоянный синдром: влажные мелкопузырчатые хрипы, звучного характера на
ограниченном участке.
ОАК: ↑ СОЭ (наиболее постоянная величина),
нет выраженного лейкоцитоза.
Часто поражается сердечно-сосудистая система, высока
частота мозговых нарушений, которые усиливаются ночью.
Рентгенологические признаки инфильтрации могут сохраняться до 2-х месяцев.
Часто поражение почек:
протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
Лечение
пневмонии у пожилых.
От выбора препарата, с которого начинается лечение, во
многом зависит его успех.
Внебольничные пневмонии без тяжелой сопутствующей
патологии: обычно возбудители их – пневмококки, гемофильная
палочка, реже – микоплазма, легионелла, хламидия. Антибиотики 1-го ряда здесь: макролиды:
кларитромицин, дорамицин (спирамицин), рокситромицин, азитромицин.
Внебольничные пневмонии на фоне ХОБЛ, особенно у курильщиков: возбудители:
пневмококк, гемофильная палочка, реже стафилококк, моракселла, смешанная флора.
Антибиотики 1-го ряда: аминопенициллины
(ампициллин, амоксициллин); защищенные аминопенициллины – амоксиклав,
ампициллин/сульбактам. Наряду с ними могут применяться цефалоспорины II поколения: цефуроксим. При тяжелом течении – III поколения, фторхинолоны – ципрофлоксацин.
Внебольничные пневмонии после перенесенного гриппа или
других виручных инфекций чаще
вызывают стафилококк, гемофильная палочка. Препараты
выбора - амоксиклав, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II поколения, оксациллин. Альтернатива
– ципрофлоксацин.
Антибактериальные средства лицам старше 60 лет
назначают в обычных дозах.
Критерий эффективности лечения – температурная реакция
больного, оценка через 48-72 часа от момента начала лечения.
АБ назначают с противогрибковыми средствами: нистатином,
леворином.
Бронхолитики: эуфиллин, теофиллин.
Отхаркивающие и муколитические препараты для улучшения дренажной функции бронхов – лазолван,
амброксол, АЦЦ, мукалтин, бромгексин.
Дезинтоксикационная терапия: обильное до 1,5 л/сутки питье, инфузионная терапия: гемодез,
физиологический раствор.
Оксигенотерапия при дыхательной недостаточности.
Симптоматическая
терапия: диуретики, кардиотонические, вазоактивные.
Физиотерапия, массаж грудной клетки, ЛФК.
Круговые банки, горчичники, перцовый пластырь.
Профилактика: своевременное лечение ОРЗ, ХОБЛ, ХСН, избегать
переохлаждений, закаливание.
Управление
охраны здоровья
П Р И К А З
« 03 » марта 2004 г .
№ 55
Об организации медицинской помощи
больным с респираторной патологией
Приказом Министерства здравоохранения Республики
Беларусь от 06.02.2004 года № 60-А «Об организации медицинской помощи больным с
респираторной патологией в Республике Беларусь» определены тенденции по
увеличению респираторной заболеваемости в республике и заболеваемости
пневмониями, которые нередко протекают тяжело и заканчиваются летальным
исходом.
В общей инфекционной патологии области самые высокие
показатели заболеваемости отмечаются по группе острых респираторных заболеваний
и гриппу. Ежегодно ими переболевает от 26 до 30% населения области (380-420
тысяч).
Острые респираторные заболевания часто осложняются
пневмонией. В Минской области заболеваемость пневмониями в 2002-2003 г .г. составила
406,8-402,9 случаев на 100 тыс. населения соответственно.
Во исполнение указаний Министерства здравоохранения
Республики Беларусь и в целях улучшения организации и качества медицинской
помощи больным с острой респираторной патологией
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Главному врачу ГУ «Минский областной центр гигиены,
эпидемиологии и общественного здоровья» Околотовичу С.И. проанализировать
эффективность проведенной вакцинации против гриппа в 2003 году и спланировать
своевременное проведение вакцинации населения против гриппа в 2004-2005 г .г. по эпидситуации.
2. Главным врачам районных (городских) территориальных
медицинских объединений:
2.1. обеспечить своевременную госпитализацию всех
больных с постгриппозными пневмониями в терапевтические, пульмонологические,
инфекционные отделения;
2.2. организовать своевременное микробиологическое
исследование с обязательным использованием окраски мазка по Грамму для
обеспечения своевременной целенаправленной антимикробной терапии (согласно приложению
№ 1 к Приказу УОЗ), а также посевов с количественным определением
колониеобразующих единиц (КОЕ) мл и чувствительности к антибиотикам;
2.3. организовать обеспечение стационаров,
реанимационных отделений антимикробными препаратами для проведения комбинированной
антимикробной терапии, в том числе с применением последних генераций
антибиотиков (согласно приложению № 3 к Приказу УОЗ);
2.4. провести конференцию для терапевтов,
инфекционистов и врачей скорой медицинской помощи по вопросам ранней диагностики
и лечения пневмоний до 01.04.2004 года.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа
возложить на заместителя начальника управления Сорокина С.Б.
Начальник управления
И.Б.Масло
Приложение
№ 1
к приказу управления
охраны
здоровья
Минского облисполкома
« 03 » 03
2004
г .
№
55
СХЕМА
назначения
антибиотиков в зависимости
от показателей
микроскопии при окраске по Грамму
|
Данные микроскопии
|
Возбудитель
|
Антибиотики
|
|
Грамположительные диплококки
|
пневмококк
|
Пенициллин, макролиды, цефалоспорины II-IV
генерации, карбапенемы, новые фторхинолоны, ванкомицин (при резистентности)
|
|
Грамотрицательные короткие палочки
|
Гемофильная палочка
|
Пенициллины, цефалоспорины I-III
генерации, макролиды
|
|
Грамотрицательные палочки
|
Синегнойная, кишечная
палочки,
клебсиелла
|
Цефалоспорины III-IV генерации, карбапенемы,
аминогликозиды, фторхинолоны
|
|
Грамположительные кокки, цепочки более двух кокков
|
Стрептококк
|
Пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой
Цефалоспорины I-II генерации, макролиды,
карбапенемы
|
|
Грамположительные кокки в виде «виноградных
гроздьев»
|
Стафилококк
|
Полусинтетические пенициллины с клавулановой
кислотой, цефалоспорины II-IV генерации, рифампицин,
новые фторхинолоны, карбапенемы, ванкомицин при резистенции
|
Приложение
№ 2
к
приказу управления
охраны здоровья
Минского облисполкома
« 03 » 03
2004
г .
№
55
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВИДЫ
ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ
Кроме антибактериального лечения, больным тяжелыми
пневмониями проводят другие виды патогенетической терапии.
Иммунозаместительная терапия:
- нативная и/или свежезамороженная плазма
1000-2000 мл за 3-ое суток;
-
внутривенное введение иммуноглобулина 6-10 г/сутки однократно.
Коррекция микроциркулярных нарушений:
- гепарин 20000 ЕД/сутки внутривенно или подкожно;
- реополиглюкин 400 мл/сутки внутривенно.
Коррекция диспротеинемии:
- альбумин 100-200 мл/сутки (в зависимости от
показателей крови);
- ретаболил 1 мл в 3-ое суток, 3 инъекции внутримышечно.
Дезинтоксикационная терапия:
- солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.)
1000-3000 мл внутривенно;
- глюкоза 5% - 400-800 мл/сутки внутривенно;
- гемодез 400 мл/сутки внутривенно.
Растворы вводятся под контролем центрального венозного
давления и диуреза.
Кислородотерапия:
- кислород через маску, катетеры, вспомогательная или
искусственная вентиляция легких в зависимости от степени дыхательной
недостаточности.
Кортикостероидная терапия:
- внутривенное введение преднизолона 60-90 мг или эквивалентные
дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются
тяжестью состояния, наличием инфекционно-токсического шока,
инфекционно-токсического поражения почек, печени, бронхообструкции и т.д.
Антиоксидантная терапия:
- аскорбиновая кислота – 2 г/сутки внутрь;
- рутин – 2 г/сутки внутрь.
Антиферментные препараты:
- контрикал и др. 100000 ЕД/сутки на 1-3 суток при
угрозе абсцедирования внутривенно.
Бронхолитическая терапия:
- эуфиллин 2,4% - 5-10 мл 2 раза/сутки внутривенно
капельно;
- атровент 2-4 вдоха 4 раза/сутки;
- беродуал 2 вдоха 4 раза/сутки;
- кортикостероиды (см. выше «Кортикостероидная
терапия»);
- отхаркивающие: лазолван 100 мг/сутки, ацетилцистеин
600 мг/сутки.
Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии
вводятся через смеситель при кислородотерапии.
Приложение № 3
к приказу управления
охраны здоровья
Минского
облисполкома
« 03 » 03
2004
г .
№
55
ПЕРЕЧЕНЬ
лекарственных
средств для проведения
антимикробной
терапии пневмоний
|
Препарат
|
Формы выпуска
|
Биосинтетические пенициллины |
|
Бензилпенициллин |
|
|
Бензилпенициллина новокаиновая соль
|
Пор. для/ин. 600 тыс. ЕД: фл. 1 200 000 ЕД
|
Полусинтетические пенициллины |
|
Ампициллин |
|
|
Ампициллин тригидрат
|
Таб. 250 мг
|
|
Ампициллин
|
Капс. 250; пор. для/пригот. суспензии для приема
внутрь 250 мг 5 мл
|
Амоксициллин |
|
|
Амоксициллин
|
Капс.250, 500 мг; пор. для/пригот. сусп. для
приема внутрь 250 мг 5 мл
|
Амоксициллин/клавуланет |
|
|
Амоксиклав
|
Таб. 250/125 и 500/125, пор. для/ин.
|
|
Цефалоспорины I поколения
|
|
|
Цефазолин
|
Пор. для/ин.
|
|
Цефалоспорины III поколения
|
|
|
Цефотаксим
|
Пор. для/ин.
|
|
Цефтриаксон
|
Пор. во флак. для/ин. 250, 500 мг,
|
|
Цефалоспорины IV поколения
|
|
|
Цефепим
|
Пор. для/ин. 500 мг, 1 г: флак.
|
Фторхинолоны |
|
|
Офлоксацин (таривид) –занацин
|
Р-р для/ин.
|
|
Ломофлоксацин
|
Таб. 400 мг
|
Макролиды |
|
|
Азитромицин
|
Таб. 125,500 мг; капс. 250 мг; пор. для/ин. 500
мг, фл. Пор. для/пригот. сусп. для приема внутрь 100 мг 5 мл; фл 20 мл, 200
мг 5 мл; фл. 20 и 30 мл.
|
|
Эритромицин
|
Пор. для/ин. 0,1 фл.; табл. 0,25
|
Аминогликозиды |
|
|
Гентамицин
|
Р.р для ин. 40 мг 2 мл, 10 мг
|
|
Амикацин
|
Р-р для/ин. 2 мл в амп., 100, 500 мг в 2 мл; пор.
для/ин. 0,1 и 0,5
|
Линкозамины |
|
|
Линкомицин
|
Капс. 250 мг, р-р для/ин. 2 мл в амп., р-р для/ин.
|
|
Клиндамицин (далацин)
|
Капс. 150 мг, р-р для/ин., 150 мг, мл, 300 мг
|
Гликопептиды |
|
|
Ванкомицин
|
Пор. для/ин. 500 мг,
|
Карбапенемы |
|
|
Имипенем
|
Пор. для/ин. 500 мг, 250 мг в/м, 500 мг п/к
|
|
Рифамицины
|
|
|
Рифампицин
|
Капс. 150 мг
|
Сульфаниламиды |
|
|
Ко-тримоксазол
|
Таб. 120, 180 мг
|
Противогрибковые средства |
|
|
Флуканазол
|
Капс. 50 мг, 150 мг, 200 мг
|
|
Нистатин
|
Таб. 250 тыс. ЕД, 500 тыс. ЕД
|
|
Амфотерицин В
|
Пор. во флак. 50 000 ЕД, 50 мг в компл. с
растворителем
|
Противовирусные средства |
|
|
Ацикловир
|
Таб. 200, 400 мг; сусп. для приема внутрь 200 мг 5
мл фл. 125; пор. для/ин. 250 мг: фл.
|
|
Рибоверин
|
Таб.
|
Комментариев нет:
Отправить комментарий