Плевриты

Плевриты – это воспаление листов плевры с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости выпота – экссудата того или иного характера.

Выпот м.б. при: - плеврите;

                             - гидротораксе (транссудат);

                             - хилотораксе (поражение грудного лимфатического протока).

Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Висцеральная и париетальная плевра высланы одним слоем плоских мезотелиальных клеток.

Плеврит – чаще несамостоятельное заболевание, а осложняет течение других заболеваний (как в легком, так и в других участках: средостение, диафрагма, грудная клетка, поддиафрагмальное пространство).

Плеврит может быть проявлением системных заболеваний и является тогда одним из симптомов заболевания (ревматизм, СКВ, ДЗСТ и т.д.).

Поэтому по этиологии различают 2 группы причин:

1/ инфекционные:    - бактерии (пневмококк, стафилококк, стрептококк, клебсиела,

                                                        бруцелла, брюшная тифозная палочка и т.д.);

                                    - МБТ;

                                    - риккетсии;

                                    - вирусы;

                                    - грибки;

                                    - паразиты и т.д.

2/ неинфекционные: - опухоли (первичные, метастазы, лимфосаркома и т.д.);

 - системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ДМ, ССД, РА);

 - системные васкулиты;

 - травмы, операции на грудной клетке;

 - инфаркт легкого;

 - острый панкреатит;

 - инфаркт миокарда;

 - геморрагические диатезы;

 - ХПН.

Чаще всего: пневмония (во время - парапневмонический, после - метапневмонический), туберкулез, ДЗСТ, злокачественные опухоли.

Патогенез: инфекция в плевральную полость попадает:

а/ из очагов в самом легком;

б/ лимфогенно, гематогенно;

в/ прямое инфицирование из внешней среды (операции, ранения – при нарушении целостности плевральной полости).

Классификация:

По этиологии:

- инфекционные;

- неинфекционные (асептические).

По характеру патологического процесса:

- сухой (фибринозный);

- экссудативный.

По характеру выпота при экссудативном плеврите:

- серозный;

- серозно-фибринозный;

- гнойный;

- гнилостный;

- геморрагический;

- эозинофильный;

- холестериновый;

- хилезный;

- смешанный.

Сухой фибринозный плеврит

Развиваясь первично – это почти всегда скрыто протекающая тубинфекция.

Начало – чаще острое.

Жалобы – боль, повышение температуры до 38^оС и выше, общая слабость. Боль обусловлена раздражением нервных окончаний в плевре, локализуется на пораженной стороне, чаще в передних, передне-боковых отделах; при глубоком вдохе, при этом может быть сухой кашель, на его фоне боль усиливается.

Боль усиливается при наклоне в здоровую сторону, смехе, чихании.

Уменьшается – при лежании на больном боку.

Иррадиирует в живот (симулирует симптомы острого живота).

Объективно: щадят грудную клетку; учащение дыхания; отставание в акте дыхания больной стороны.

Перкуторно: изменений нет.

Аускультативно: шум трения плевры, который иногда можно даже пальпировать. Выслушивается на вдохе, выдохе от «хруста» снега до «шелеста шелка».

Дифференциальная диагностика с крепитацией и хрипами:

- крепитация только на вдохе, шум трения – на вдохе, выдохе;

- шум трения – как прерывистые, следующие друг за другом звуки разнообразного характера; сухие хрипы – протяжный непрерывный звук;

- при кашле – хрипы появляются, усиливаются, исчезают; шум трения – не изменяется;

- шум трения может выслушиваться на расстоянии, при надавливании стетоскопом - усиливается; хрипы – не изменяются;

- хрипы, крепитация воспринимаются отдаленно, шум трения – у уха;

- шум может ощущаться больным.

Шум трения плевры может быть в течение многих лет, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков.

Лабораторные исследования:

ОАК: возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (не постоянный признак).

ОАМ: без патологических изменений.

БХАК: увеличение серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, α₂-глобулина.

Инструментальные обследования:

R-обследование:

- высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны;

- отставание его при глубоком дыхании;

- ограничение подвижности легочного края;

- легкое помутнение части легочного поля.

При больших фибринозных наложениях определяется неясная тень по наружному краю легкого – но редко.

УЗИ: интенсивные фиброзные наложения на листках плевры.

Течение: благоприятное; в течение 1-3 недель наступает выздоровление.

Рецидивирующее течение – при туберкулезной этиологии; неиссякаемый плеврит – при раке.

Экссудативный плеврит

Характерно скопление жидкости в плевральной полости при воспалении листков плевры и/или в прилегающих органах.

Наиболее частая причина – туберкулез, а также ПН (пара-, метапневмонический экссудативный плеврит).

Клиника: достаточно однотипна при различных видах экссудативного плеврита. А характер выпота устанавливается после пункции.

Если предшественник сухой плеврит, то будет характерно:

1/ исчезает боль столь характерная для сухого плеврита, т.к. жидкость раздвигает листки плевры;

2/ чувство тяжести в грудной клетке;

3/ одышка;

4/ сухой кашель (рефлекторного генеза);

5/ значительное повышение температуры;

6/ потливость.

При отсутствии фибринозного плеврита как предшественника:

1/ болей нет;

2/ слабость, повышение температуры;

3/ выше перечисленные жалобы (2, 3, 4).

Может быть острое начало заболевания:

1/ Т^о – 39-40^оС, быстро нарастает;

2/ озноб;

3/ острая боль в боку, усиливается при вдохе;

4/ одышка;

5/ интоксикация, головная боль, потливость, отсутствие аппетита.

Характерно:

- вынужденное положение на больном боку, что ограничивает смещение органов средостения в здоровую сторону, здоровое легкое может активно участвовать в дыхании;

- при больших выпотах – полусидячее положение;

- цианоз;

- набухание шейных вен (т.к. отток крови из шейных вен затруднен);

- одышка;

- дыхание поверхностное, учащенное;

- объем грудной клетки на стороне поражения увеличен;

- межреберные промежутки сглажены, выбухают;

- ограничена дыхательная экскурсия на больной стороне;

- складка кожи на стороне поражения в нижних отделах толще.

Перкуторно: тупой звук над зоной выпота, бедренный звук. Достаточно 300-400 мл жидкости для перкуторной картины. Повышение уровня на 1 ребро=50,0 мл жидкости.

Верхняя граница: идет от позвоночника кверху, кнаружи до лопаточной, задне-подмышечной линии и кпереди косо вниз – это линия Соколова-Эллиса-Дамуазо.

На здоровой стороне определяется притупление легочного звука в виде треугольника: гипотенуза его – это продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону; катеты: один – позвоночник; второй – нижний край здорового легкого. Это треугольник Раухфуса-Грокко. Притупление звука здесь связано со смещением грудной аорты.

На больной стороне – второй треугольник: гипотенуза его часть линии Дамуазо, идущая от позвоночника; катеты: один – позвоночник, другой – линия, соединяющая верхушку линии Дамуазо и позвоночник. Это треугольник Гарлянда, где ясный легочный звук при перкуссии.

На верхней границе притупления может быть шум трения плевры, напоминающие нежные крепитирующие хрипы. По завершению экссудации шум трения может быть грубым, хрустящим.

Над верхней границей экссудата – зона тимпанического звука, 4-5 см высотой за счет сдавления легкого.

Исчезает пространство Траубе – тимпанит в нижних отделах грудной клетки слева, что обусловлено газовым пузырем желудка.

Смещение органов средостения в здоровую сторону – опасность перегиба НПВ и нарушения притока крови к сердцу.

Аускультативно:

- резко ослабленное везикулярное дыхание, даже отсутствует из-за большого выпота поджимающего легкого;

- может быть бронхиальное дыхание, т.к. легкое уплотнено за счет большого выпота и дыхание проводится сразу от гортани; может не выслушиваться при больших плевритах;

- при воспалении в поджатом легком могут быть крепитация, влажные хрипы;

- шум трения плевры над экссудатом, как в начале заболевания, так и при рассасывании экссудата в конце. Можно определить его рукой в области верхней границы экссудата;

- резко ослаблено голосовое дрожание над экссудатом;

- сердце – приглушены тоны, нарушения ритма, тахикардия, АД снижается.

Лабораторные данные:

ОАК: лейкоцитоз нейтрофильный, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, СОЭ резко увеличено, анемия нормо- или гипохромного типа.

ОАМ: протеинурия (< 1), единичные Э, клетки почечного эпителия.

БХАК: диспротеинемия, рост α₁α₂-глобулинов, альбумин ↓,

сиаловые кислоты ↑;

серомукоид ↑;                       биохимический

фибрин ↑;                              синдром воспаления

СРБ ↑

Возможно – рост билирубина незначительно; АЛТ, АСТ – немного; ЛДТ – незначительно.

Инструментальное обследование:

R-обследование (скопия, графия) до и после эвакуации выпота КТ позволяет увидеть:

- поражение плевры;           - пневмонии;

- абсцесс легких;                  - бронхогенный рак;

- мезотелиома;

- осумкованые плевриты, которые могут быть по локализации:

                                   - реберно-диафрагмальные;

                                   - верхушечные;

                                   - парамедиастенальные;

                                   - наддиафрагмальные;

                                   - междолевые.

УЗИ: лежа, сидя, стоя, в продольных полостях по топографическим линиям.

Торакоскопия: осмотр листков плевры, что может помочь в диагностике. Можно получить биоптат из разных отделов плевры; проводится под наркозом и с ИВЛ, может быть операционной биопсией; в соответствующем межреберье – пункционной.

Противопоказаний нет.

Течение:

3 фазы:

1 – экссудации (2-3 недели);

2 – стабилизации;

3 – резорбции (2-3 недели).

Во 2-й фазе временной показатель определить трудно, почти невозможно, можно говорить о стабилизации рентгенологических данных и клиники заболевания.

После рассасывания остаются спайки (шварты), которые способны нарушать вентиляцию легких.

Исход: выздоровление; осумкованый плеврит; нагноение.

Лечение: должно проводиться в стационаре. Его компоненты:

1. АБ-терапия – инфекционно-аллергические плевриты;

    Химиотерапия – при другой этиологии (опухоль, туберкулез).

АБ и ХП вводят парентерально, даже внутриплеврально.

2. Санация плевральной полости – эвакуация экссудата, при необходимости – промывание антисептическими растворами.

3. Десенсибилизирующие.

4. Противовоспалительные.

5. ГКС (преднизолон 15-20 мг) – туберкулезная, ревматическая этиология.

6. Индивидуальный режим.

7. Рациональная диета (белок 1,5-2,0 г/кг, ограничение соли, жидкости, витамины группы В, С, плазмозаменители в/в, О₂-терапия).

8. Симптоматическая терапия.

Иммобилизация тугим бинтованием (при боли); наркотические противокашлевые средства, кардиотонические средства.

Диспансеризация: 2-3 года.

Исключить: профвредности, курение и т.д.

Инструкция

Пункция плевральной полости

Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, введение лекарственных веществ, создание искусственного пневмоторакса.

Противопоказания: облитерация плевральной полости.

Оснащение:

- шприц 20 мл – 2 шт.;

- шприц 10 мл – 1 шт.;

- игла длиной 8-10 см с переходной трубкой или специальная игла с краником – 2 шт.;

- 5% спиртовой раствор йода;

- игла тонкая для анестезии – 2 шт.;

- спирт;

- 0,5% раствор новокаина;

- лотки почкообразные;

- тазик;

- зажим Кохера;

- лекарственные вещества для премедикации (сердечные, промедол).

Последовательность выполнения:

1. Выполнить по назначению врача премедикацию больному.

2. Усадить больного на стул спиной к врачу, слегка наклонив грудную клетку в здоровую сторону, руку больного на стороне пункции положить на противоположное плечо.

3. Место пункции обработать широко 5% спиртовым раствором йода или йодоната, затем – этиловым спиртом.

4. Произвести местную анестезию 0,5% раствором новокаина.

5. На резиновую трубку, соединенную с иглой, наложить зажим Кохера.

6. Произвести пункцию по верхнему краю ребра по заднемышечной линии в 7-8 межреберье.

7. Соединить шприц емкостью 20 мл с резиновой трубкой, снять зажим.

8. Отсосать шприцом содержимое плевральной полости, пережать трубку зажимом.

9. Отсоединить шприц, пунктат собрать в пробирки для лабораторного исследования, выписать направление на исследование.

10. После окончания пункции иглу быстро извлечь.

11. Место прокола обработать 5% раствором йода, йодоната, спиртом.

12. На место пункции наложить асептическую повязку-наклейку.

Возможные осложнения:

1/ прокол паренхимы и легкого;

2/ эмболия;

3/ ранение межреберных сосудов, внутриреберных органов;

4/ смещение средостения.

Примечание: нельзя отсасывать свыше 1 л экссудата.