Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония (ВП) – наиболее частое заболевание у человека, является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней.

Эпидемиология. ВП относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным зарубежных эпидобследований заболеваемость в возрасте 18 лет и старше составляет от 1 до 11,6% , в старших возрастных группах – до 25-44%.

Летальность наименьшая (1-3%) – среди лиц молодого и среднего возраста без сопутствующей патологии. У лиц старше 60 лет при сопутствующей патологии, а также в случаях тяжелого течения ВП показатель летальности достигает 15-30%.

Этиология. Этиология связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. Но лишь некоторые их них, обладая высокой вирулентностью, способны вызывать воспалительную реакцию, попав в нижние отделы дыхательных путей. Это типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae 30-50% и Haemophilus influenzae – 1-3% случаев.

От 8 до 15% случаев заболеваний приходится на долю хламидий, микоплазм, легионел, стафилококков, клебсиел.

Патогенез.

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель, чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов), а также клеточные и гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета.

Развитию воспаления способствуют снижение реактивности макроорганизма, массивность дозы микроорганизма и/или их высокая вирулентность.

Выделяют 4 механизма развития ВП:

1/ Аспирация секрета носоглотки – действие микробов, населяющих ротоглотку, возможно при нарушении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева (вирусная инфекция нарушает работу ресничек, снижает активность макрофагов). Иногда причина ВП – это массивность дозы или проникновение единичных высоковирулентных микроорганизмов. Ингаляция микробного аэрозоля – нечастый путь развития ВП.

2/ Вдыхание аэрозоля, содержащего микробы – в 1976 году в США (Филадельфия) на съезде заболел 221 человек, 34 из них умерли от тяжелой пневмонии. Возбудитель – Legionella pneumoniae. Микроб заселил систему кондиционеров.

3/ гематогенное распространение инфекции из внелегочного очага инфекции;

4/ распространение инфекции из соседних пораженных органов (абсцесс печени).

Пневмония – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологии острых инфекционных заболеваний (преимущественно бактериальных), характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Наибольшее распространение получила классификация, которая учитывает:

- условие развития заболевания;

- особенности инфицирования легочной ткани;

- состояние иммунореактивности организма больного.

Виды ВП:

1.      Внебольничная пневмония (приобретенная вне ЛП).

2.      Нозокомиальная пневмония (приобретенная в ЛП).

3.      Аспирационная пневмония.

4.      Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

Это деление не связано с тяжестью заболевания, а критерием разграничения является окружение, в котором развивалась пневмония.

С практической точки зрения внебольничная пневмония – это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (НДП): лихорадкой, кашлем, отделением мокроты, болью в груди, одышкой и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Клиника. Рентгенологические симптомы и признаки.

Ключевые симптомы и признаки можно представить следующим образом: подозрение на пневмонию должно возникнуть при наличии:

- лихорадки;

- кашля;

- одышки;

- отделения мокроты;

- боли в груди.

Кроме этого могут быть:

- немотивированная слабость;

- утомляемость;

- сильное потоотделение по ночам.

При физическом обследовании классические признаки – это:

- укорочение (тупость) перкуторного звука над участком поражения легкого;

- локальное бронхиальное дыхание;

- фокус мелкопузырчатых хрипов или крепитации;

- усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У 20% больных может не быть типичных признаков, они могут быть не все из перечисленных. В развитии всех признаков, в их сочетании играют роль:

- тяжесть заболевания;

- распространенность инфильтрации;

- возраст;

- сопутствующие заболевания.

Важным диагностическим исследованием является рентгенография, которая позволяет выделить очагово-инфильтративные изменения в легких, оценить динамику процесса и полноту выздоровления, а также служит «проводником» в выборе антибактериальной терапии.

Лабораторная диагностика.

ОАК:  - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ – умерено ↑ (оч.П),

           - высокий лейкоцитоз, сдвиг влево до юных форм, лимфопения, моноцитоз, СОЭ↑ (долевая пневмония).

ОАМ: белок, лейкоциты.

БХАК: ↑ мочевина, креатинин внепочечного генеза.

Анализ мокроты (правила сбора):

- утром натощак;

- почистить зубы;

- предупредить о глубоком откашливании;

- стерильная посуда;

- доставка в лабораторию не позднее чем через 2 часа.

Проводят бактериоскопию, посев на чувствительность к антибиотикам, на определение микрофлоры.

Посев мокроты, а также крови из вены должны быть произведены до начала антибиотикотерапии. Но это не должно быть причиной задержки начала лечения, особенно тяжело больных.

Критерии диагноза.

Диагноз ВП определенный:

1.      Рентгенологическая картина очаговой инфильтрации легочной ткани.

2.      Не менее 2-х клинических признаков из числа следующих:

- острая лихорадка в начале заболевания (Т^о > 38^оС);

- кашель с мокротой;

- аускультативные данные (крепитация, мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание, укорочение перкуторного звука);

- лейкоцитоз > 10х10/л, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле.

Показания к госпитализации.

1. Физическое обследование:

- ЧД > 30 в 1 минуту;                                  - ЧСС > 125 ударов в 1 минуту;

- ДАД < 60 мм рт.ст.;                                  - Т^о тела < 35^оС или > 40^оС;

- САД < 90 мм рт.ст.;                                  - нарушение сознания.

2. Лабораторные данные:

- лейкоциты в крови - < 4х10⁹/л; > 25х10⁹/л;

- креатинин в сыворотке – 176 мк/м;

- мочевина - > 7,0 ммоль/л.

3. Рентгенологические данные:

- инфильтрация более 1-й доли;

- полости распада;

- плевральный выпот;

- прогрессирование инфильтративных изменений;

- гемоглобин < 90 г/л;

- внелегочные очаги инфекции (менингит);

- сепсис;

- полиорганная недостаточность.

4. Невозможность ухода, выполнения назначений в домашних условиях.

Кроме этого госпитализация предпочтительна при:

- возрасте старше 60-ти лет;

- наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, рак, сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания и т.д.);

-неэффективности антибактериальной терапии;

- желании пациентов и/или членов семьи.

Амбулаторное лечение:

Обследование: анамнез; физическое обследование; рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях; ОАК.

Антибактериальная терапия.

Выделяют 2 группы больных:

1/ лица до 60-ти лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов применимы парентеральные препараты:

- амоксициллин 0,5-1,0 х 3 раза/сутки;

- макролиды: азитромицин 0,25 х 1 раз/сутки (1-ая доза 0,5);

- фторхиналоны: левофлоксацин 0,5 х 1 раз/сутки;

2/ лица старше 60-ти лет с сопутствующими заболеваниями: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, ХПН, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дистрофия.

Возможно применение пероральных препаратов, но предпочтительнее парентеральное лечение:

-ингибиторзащищающие: пенициллины 1,2 х 3 раза/сутки; амоксициллин 1,2 х 3 раза/сутки;

- цефалоспорины II поколения: цефуроксим 0,75 х 3 раза/сутки;

- макролиды: азитромицин 0,25 х 1 раз/сутки;

- фторхинолоны: левофлоксацин 0,5 х 1 раз/сутки; моксифлоксацин 0,4 х 1 р/сутки.

Продолжительность терапии:

- легкое течение - +/- 10 дней;

- средней тяжести – 14 дней.

Критерии достаточности антибактериальной терапии:

- температура ниже 37,5^оС;

- отсутствие интоксикации;

- отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20 в 1 минуту);

- лейкоциты в крови < 10х10⁹/л; юных форм < 6%;

- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Стационарное лечение.

Объем обследования: анамнез, физическое обследование, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, ОАК, БХАК, микробиологическая диагностика (микроскопия по Грамму, посев мокроты для выделения возбудителя и определения чувствительности к АБ, исследование гемокультуры, т.е. 2 пробы из разных вен через 30-60 минут).

Антибактериальная терапия: сразу целесообразно назначение парентеральных антибиотиков.

Нетяжелое течение:

- пенициллин 2 млн. ЕД х 4-6 раз/сутки в/в, в/м;

- ампициллин 1-2 г х 4 раза/сутки в/в. в/м;

- цефуроксим 0,75 х 3 раза/сутки в/в. в/м;

- цефтриаксон 1-2 г х 1 раз/сутки в/в, в/м;

                       альтернатива:

- фторхинолоны: левофлоксацин 0,5 х 1 раз/сутки в/в.

Тяжелое течение:

- амоксициллин в/в 1,2 х 3 раза/сутки;

                        сочетая с:

- кларитромицин в/в 0,5 х 2 раза/сутки;

- цефотаксим в/в 1-2 г х 2-3 раза/сутки + макропен в/в;

- цефтриаксон в/в 1-2 г х 1 раз/сутки + макропен в/в;   

                       альтернатива:

- фторхинолоны в/в:

                       - респираторные: левофлоксацин 0,5 х 1 раз/сутки;

                       - ранние: офлоксацин 0,4 х 2 раза/сутки;

                       сочетая с цефалоспоринами III поколения в/в:

- цефотаксим 1-2 г х 2-3 раза/сутки

или

- цефтриаксон 1-2 г х 1 раз/сутки.

При тяжелой внебольничной пневмонии отсрочка антибиотика на 8 часов резко ухудшает прогноз.

Продолжительность антибактериальной терапии:

- при нетяжелой ВП: от 3-4 до 7-10 дней;

- при тяжелой ВП: от 10 до 14 дней;

- при хламидийной, микоплазменной, стафилококковой ВП – 14-21 день.

Критерии достаточности антибактериальной терапии:

- температура ниже 37,5^оС;

- отсутствие интоксикации;

- отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20 в 1 минуту);

- отсутствие гнойной мокроты;

- лейкоциты в крови < 10х10⁹/л; юных форм < 6%; нейтрофилов < 80%;

- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Клинические признаки, не требующие продолжения антибиотикотерапии:

1/ стойкий субфебрилитет (37,0-37,5^оС); это могут быть: неинфекционное воспаление; постинфекционная астения; медикаментозная лихорадка;

2/ остаточные изменения на рентгенограмме (могут сохраняться 1-2 месяца);

3/ кашель (может сохраняться 1-2 месяца, особенно у курильщиков при ХОБЛ);

4/ сохранение хрипов (могут сохраняться 3-4 недели: локальный пневмосклероз);

5/ увеличение СОЭ (неспецифический показатель);

6/ слабость, потливость (постинфекционная астения).

Осложнения ВП:

1.      Плевральный выпот (осложненный, неосложненный).

2.      Эмпиема плевры.

3.      Деструкция легочной ткани (абсцесс).

4.      Острый респираторный дистресс-синдром.

5.      Острая дыхательная недостаточность.

6.      Септический шок.

7.      Сепсис.

8.      Перикардит

9.      Миокардит.

10.  Нефрит и др.

Неразрешающаяся пневмония.

Если к исходу 4-й недели нет полного рентгенологического разрешения ВП – это затяжная пневмония.

Факторы риска затяжного течения:

1/ возраст старше 55-ти лет;                       8/ тяжелое течение ВП;

2/ хронический алкоголизм;                      9/ обширная ВП;

3/ ХОБЛ;                                                      10/ вирулентные возбудители;

4/ сердечная недостаточность;                   11/ курение;

5/ почечная недостаточность;                    12/ неэффективность терапии;

6/ онкозаболевание;                                                13/ вторичная бактериемия;

7/ сахарный диабет;                                                14/ антибиотикорезистентность.

Если нет клинического улучшения, и отсутствуют факторы затяжной пневмонии, необходимо дальнейшее обследование.

Необходимо исключить:

1/ новообразования (первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденому бронха, лимфому);

2/ ТЭЛА, инфаркт легкого;

3/ иммунопатологические заболевания (системные васкулиты, волчаночный пневмонит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией, идиопатический легочный фиброз, эозинофильную пневмонию, бронхоцентрический гранулематоз);

4/ прочие заболевания (застойная сердечная недостаточность, лекарственная пневмопатия, аспирация инородного тела, легочный альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония, округлый ателектаз).

Профилактика.

1/ Режим труда, отдыха.

2/ Полноценное питание.

3/ Пропаганда ЗОЖ.

4/ Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики).

5/ Занятия физкультурой.

6/ Закаливание.

7/ Санация очагов инфекции.

8/ Профилактика и своевременное лечение простудных заболеваний.

9/ Возможно использование вакцин (но только не одновременно):

- пневмококковой;

- гриппозной.

Выделяют следующие группы для вакцинации:

- лица старше 55-ти лет;

- лица в домах престарелых;

- хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы;

- диспансерная группа:

                       - сахарный диабет;

                       - заболевания почек;

                       - ВИЧ;

                       - гемоглобинопатии;

- дети, подростки (от 6 месяцев до 18-ти лет) с длительной терапией аспирином;

- женщины II и III триместра беременности;

- медицинские работники:

                - врачи, медсестры, другой персонал больниц, амбулаторных учреждений;

                - сотрудники отделений сестринского ухода;

- члены семей группы риска;

- медработники, осуществляющие на дому уход за лицами группы риска.

Оптимальное время: октябрь – первая половина ноября  ежегодно, т.к. уровень антител снижается в течение года.

Библиография:

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. «Клиническая фармакология и фармакотерапия», М., 1998.

2. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф., Бойко В.М. «Клинико-анатомическая характеристика крупозной пневмонии», Клиническая медицина, 2006 г., № 12.

3. Дуков Л.Г., Борохов А.И. «Диагностическая и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии», Медицина, 1988.

4. Невра М.Н. «Фторхинолоны в клинической практике», Здравоохранение Беларуси, 2008.

5. Марциновский В.Ю., Сильвесторов В.П. «Антибактериальная терапия инфекционных поражений легких», Терапевтический архив, 2008.

6. Альвестеров В.П. «Острые пневмонии», Медицина, 2004.